Ну вот, пришлось добавить мне флюанксола, аж целых 4 мг. На нем вроде живу, хотя есть состояние обдолбанности некоторой и по утрам давление высоковатое.
Мне показался интересным вот этот случай, описанный Беккером сотоварищи. Мне кажется, у меня тоже повышены гормоны стресса - кортизол и или адреналин.
Представление клинического случая Пациент П.Б., 1987 г.р., наследственность психопатологически не отягощена, раннее развитие без особенностей, от сверстников в развитии не отставал, в школе обучался с 6 лет, успеваемость хорошая. По характеру был весёлым, общительным, имел много друзей, увлечений. В дальнейшем поступил в медицинский вуз, который окончил в 2011 году, в настоящее время по специальности не работает. В армии не служил. Холост, проживает с матерью. Впервые обратился к психиатру областного ПНД в возрасте 19 лет, будучи студентом, с жалобами на сниженный фон настроения, отсутствие удовольствия от жизни, тревожность, бессонницу, ночные кошмары, ежедневные головные боли, чувство вины. Был диагностирован депрессивный эпизод, назначалось лечение кломипрамином (до 150 мг/ сут), клозапином (до 100 мг/сут), трифлуоперазином (до 15 мг/сут), лития карбонатом (900 мг/сут), тригексифенидилом (до 6 мг/сут). На фоне лечения состояние улучшилось в течение 6–8 недель. В дальнейшем пациент около 6 месяцев получал поддерживающее лечение. После завершения лечения психическое состояние пациента оставалось стабильным, какого-либо дальнейшего лечения по поводу аффективных расстройств он не получал, к психиатру не обращался. В начале сентября 2014 года, на фоне нескольких сильных внешних психогенных стрессоров (тяжёлое онкогематологическое заболевание у близкого друга, проблемы с бизнесом и правоохранительными органами у брата) состояние ухудшилось — появилась бессонница, ежедневные головные боли, ухудшился аппетит, снизился фон настроения, вплоть до явлений витальной тоски, ангедонии, психомоторной заторможенности, деперсонализации. В дальнейшем обвинял себя в произошедших событиях, считал себя никчемным, ненужным другим людям, отмечал мысли о нежелании жить, однако суицидальных намерений не высказывал.
33В мире научных открытий, № 6(78), 2016
В ноябре 2014 года пациент принял решение обратиться к психиатру. Был установлен диагноз F33.3 — рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжёлой степени с психотическими симптомами. Пациенту была предложена госпитализация в стационар, от которой он отказался. Пациенту были назначены кломипрамин (с постепенным увеличением до 250 мг/сут), лития карбонат (с постепенным повышением до 1200 мг/сут с контролем концентрации лития в сыворотке крови), а также оланзапин (до 10 мг/сут). Однако данная терапия не дала значимого эффекта: положительной динамики не наблюдалось в течение 8 недель приема препаратов. Гормональный профиль пациента в ноябре 2014 г. не выявил каких-либо особенностей: в частности, уровень кортизола был 553,6 нг/мл (около верхней границы нормы). В последующем не дали результата также попытки замены кломипрамина на венлафаксин (до 300 мг/сут) в комбинации с миртазапином (до 45 мг/сут) на фоне продолжения приема лития и оланзапина, затем, после 8 недель, замены венлафаксина – на дулоксетин (до 120 мг/сут), затем, также после 8 недель, замены дулоксетина – на эсциталопрам (до 20 мг/сут). Некоторое улучшение состояния пациент отметил после замены эсциталопрама и миртазапина на тразодон и постепенного повышения дозы тразодона до 600 мг/сут. Учитывая данные приведённого выше обзора литературы, у данного пациента, с тяжёлой меланхолической депрессией, с наличием в клинической картине деперсонализации и психотических включений — было логично ожидать выраженной гиперкортизолемии, которая может лежать в основе его ТРД. Поэтому в поисках причины резистентности в апреле 2015 г. было решено повторить исследование гормонального профиля пациента. При этом было получено значение уровня кортизола в крови утром 2139,5 нг/мл (превышение верхней границы нормы примерно в четыре раза). Пациент был направлен на консультацию к эндокринологу. Проведённый по назначению эндокринолога повторный анализ крови на утренний кортизол показал результат 2056,4 нг/мл. Был проведён поиск причин гиперкортизолемии (МРТ гипофиза с контрастом, УЗИ и
34 In the World of Scientific Discoveries, 6(78), 2016
КТ органов брюшной полости, в том числе надпочечников, КТ лёгких на предмет выявления эктопических очагов секреции АКТГ), который не выявил какой-либо патологии. В результате принято предположение, что гиперкортизолемия у данного пациента, вероятно, обусловлена нарушениями работы оси ГГН, связанными с его депрессивным состоянием. В суточной моче экскреция кортизола более чем вдвое превысила верхнюю границу нормы (1012,6 нмоль/сутки). Уровень АКТГ в крови по утрам при этом был у верхней границы нормы (40,4 пг/мл). Дважды проведённый дексаметазоновый тест со стандартной (1 мг) и повышенной (8 мг) дозой дексаметазона на ночь дал в обоих случаях положительные результаты — отсутствие супрессии уровня кортизола и АКТГ наутро. При этом дексаметазоновый тест с дозой 20 мг показал супрессию кортизола наутро более 50% от исходного уровня. В связи с этим, после обсуждения данной клинической ситуации с эндокринологом и с соавторами данной статьи, было принято решение попытаться непосредственно воздействовать на работу оси ГГН с целью преодоления резистентности к препаратам тимоаналептического действия. Первоначально обсуждавшаяся идея применения кетоконазола с целью угнетения биосинтеза кортизола в надпочечниках была отвергнута ввиду потенциальной его гепатотоксичности и большого количества нежелательных межлекарственных взаимодействий, что неприемлемо для больного, получающего многокомпонентную схему ПФТ и высокие дозы препаратов для лечения депрессивного эпизода. Вместо этого было решено воздействовать на ось ГГН с помощью метода, состоящего в последовательном применении 4-дневного курса высоких доз синтетического глюкокортикоида дексаметазона, и затем 14-дневного курса высоких доз антагониста глюкокортикоидных GR-рецепторов мифепристона (600 мг/ сут). С пациентом проведено обсуждение возможных вариантов преодоления резистентности, получено дополнительное информированное согласие на назначение препаратов, влияющих на работу оси ГГН. Ввиду выраженной гиперкортизолемии (свыше 2000 нг/мл) и нормального уровня АКТГ при этом, а также положительных результатов
35В мире научных открытий, № 6(78), 2016
двух дексаметазоновых тестов (1 мг и 8 мг), и нормальных результатов теста с 20 мг, при планировании курса было решено повысить дозу дексаметазона со стандартных 4–8 мг/сут до 20 мг/сут в/в, с целью обеспечения надёжной супрессии оси ГГН. Данная стратегия дала следующие результаты: уже в день первого введения в/в 20 мг дексаметазона у пациента появился аппетит, он начал общаться с друзьями и родственниками. Улучшение наблюдалось в течение четырех дней применения дексаметазона: на второй день пациент заявил, что ощущает вкус и запах пищи, «чувствует свое тело» (уменьшилась деперсонализация), ликвидировался запор. Из побочных эффектов наблюдалось незначительное повышение АД (130/80 мм рт.ст.), инсомния, вынудившая временно увеличить дозы оланзапина (до 20 мг/сут) и лития (до 1500 мг/сут) с целью уменьшения риска стероидного психоза. На 4-й день курса дексаметазона отмечалась супрессия утреннего кортизола крови до 153,2 нг/мл. Мифепристон использовался в виде российского препарата Гинестрил, производимого ЗАО «Обнинская химико-фармацевтическая компания», в таблетках по 50 мг, и зарегистрированного в РФ как препарат, применяемый при лейомиомах матки. После окончания введения дексаметазона и перехода к приёму мифепристона 200 мг 3 раза в сутки перорально, у пациента наблюдался однодневный «провал» настроения и самочувствия (т.н. «steroid blues»). Затем настроение и самочувствие вернулось к исходному и стало постепенно улучшаться к концу курса мифепристона. Пациент описывал при этом «прояснение в голове», уменьшение тревожности, исчезновение головных болей и гиперакузии, нормализацию сна, исчезновение остаточных явлений деперсонализации. Уровень утреннего кортизола на 10-й день приёма мифепристона был 453,3 нг/мл (вырос по сравнению с днями приёма дексаметазона, что является ожидаемым результатом при приёме антагониста GR-рецепторов, однако остался в пределах нормы). Из побочных эффектов мифепристона наблюдались боль в промежности в первый день терапии (которая, вероятно, объясняется спазмом гладкой мускулатуры простаты из-за блокады мифепристоном
36 In the World of Scientific Discoveries, 6(78), 2016
прогестероновых рецепторов), снижение аппетита, умеренная сонливость, вялость, слабость, гипотензия (АД 90/60 мм рт. ст. – 100/70 мм рт.ст. в течение всего курса мифепристона). После окончания курса мифепристона пациенту был вновь назначен дулоксетин 120 мг/сут, добавлен ламотриджин с постепенным повышением по стандартной схеме дозы до 200 мг/сут, доза тразодона постепенно уменьшена с 600 до 300 мг/сут в связи с сонливостью, оланзапин принимался в дозе 10 мг/сут (в последующем был снижен до 5 мг/сут), лития карбонат 900 мг/сут. При этом, в отличие от ситуации до проведения данного курса преодоления резистентности, антидепрессанты показали эффективность, и у пациента сформировалась полная клиническая ремиссия – спустя более чем полгода от начала лечения. Уровень кортизола в крови спустя 60 дней после окончания курса мифепристона – 522,4 нг/мл. Отдалённый катамнез. В апреле 2016 года пациент перенес достаточно короткий депрессивный эпизод (около 4 недель), который был купирован монотерапией тразодоном. На май 2016 года состояние можно расценить как ремиссию. Принимает поддерживающую терапию.
Выводы 1. Исследование функции оси ГГН при депрессивных состояниях целесообразно проводить в динамике по ходу курса лечения, особенно в случаях ТРД. Однократно полученные в начале лечения относительно нормальные результаты исследования не исключают возможности развития в последующем выраженных нарушений функции оси ГГН и её участия в формировании ТРД. 2. В некоторых редких случаях гиперкортизолемия на фоне депрессии может быть весьма выраженной, сравнимой с уровнем гиперкортизолемии, наблюдаемой при болезни и синдроме Кушинга. При этом может наблюдаться выраженная ТРД и нетипичное для депрессий отсутствие супрессии оси ГГН в ответ на дексаметазоновый тест с 8 мг, при сохранной способности к супрессии в ответ на сверхвысокие дозы (20 мг и более).
КТо-то имел подобный опыт - снижение кортизола?
|
