нажмите, чтобы увидеть

Меня неоднократно просили - в частности, уважаемая коллега Каролина Маначинская - обрисовать мои критерии выбора антидепрессантов и рассказать о моих "любимых" антидепрессантах и почему к категории "любимых" относятся именно эти препараты, а не какие-либо другие.

Что ж, сегодня попробую об этом рассказать.

Итак, самый первый для меня критерий - это ДОКАЗАННОСТЬ ЭФФЕКТА. То есть то, что данный антидепрессант ДЕЙСТВИТЕЛЬНО является эффективным в терапии депрессий, т.е. что данный антидепрессант существенно более эффективен, чем плацебо (отсутствие активной терапии).

Доказанность эффекта антидепрессанта здесь понимается мной в наиболее строгом и ограничительном смысле - как наличие большого массива строгих, методологически безупречно корректных, РКИ (рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний), показывающих статистически достоверное преимущество данного антидепрессанта перед плацебо, и - что еще важнее - наличие качественных мета-обзоров (мета-анализов), в частности в Кокрановской библиотеке, подтверждающих, что я не одинок в своих выводах, анализируя имеющийся в PubMed массив РКИ по данному антидепрессанту.

Весьма важным критерием доказанности эффекта препарата лично для меня является наличие у него лицензии FDA. FDA, как регулятивный орган, известна крайней строгостью и ригидностью правил и требований, предъявляемых к процедуре регистрации лекарственных препаратов. Поэтому если препарат имеет лицензию FDA - его можно считать действующим :) Наличие или отсутствие у препарата лицензии в ЕС на мои вкусы и предпочтения влияет мало, потому что EMA - орган, к сожалению, ГОРАЗДО менее рестриктивный, и, я бы сказал, слишком либеральный.

По этой причине я НИКОГДА не назначаю в качестве антидепрессанта азафен (чисто совковый трициклик, по которому отсутствует какая-либо вменяемая доказательная база и у которого НЕТ лицензии не только в США, но даже и в ЕС). По этой же причине я никогда не назначаю в качестве антидепрессанта пиразидол - также препарат чисто советский, без доказательной базы и без лицензий в США и ЕС. По этой же причине я не назначаю при депрессиях вальдоксан - препарат известной своей лажовостью фирмы Сервье, с ОГРОМНЫМ ТРУДОМ и далеко не с первого раза прошедший регистрацию в ЕС и заваливший регистрацию в FDA в виду крайней малости доказательств его отличия от плацебо. И к тому же дорогостоящий и не оправдывающий себя по критерию цена/эффективность. По этой же причине (отсутствие лицензии FDA и веских и убедительных доказательств эффективности) я не назначал никогда коаксил, когда он еще был широко доступен. По этой же причине (почти чисто французский препарат, общемировых данных по которому очень мало, и нет лицензии FDA) я крайне редко назначаю Иксел (милнаципран), предпочитая из этой группы СИОЗСИН назначать венлафаксин или дулоксетин (симбалту). По этой же причине - отсутствию лицензии FDA и малости доказательной базы плюс неадекватно высокая, я бы сказал дикая цена - я не назначаю Аурорикс (моклобемид).

Второй важный для меня критерий при выборе антидепрессанта - СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА. Из соображений безопасности я ОЧЕНЬ РЕДКО назначаю трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, мелипрамин) и близкий к ТЦА мапротилин (лудиомил), которыми можно насмерть отравиться, если захотеть совершить ими суицид. И которые - в отличие от более современных и селективных антидепрессантов - имеют кучу побочек, в том числе таких опасных, как острая задержка мочи (потенциально чреватая разрывом мочевого пузыря и урогенным перитонитом), тяжелые запоры и даже паралитическая непроходимость кишечника, сердечные аритмии, тяжелая артериальная гипотензия, ортостатические коллапсы, холинолитический делирий, инверсия в маниакальное состояние. И также я - в отличие, кстати, от многих совковых врачей - НИКОГДА не назначаю трициклические антидепрессанты в качестве препаратов первой линии, больным, которые других антидепрессантов еще не пробовали, не получали и не имеют резистентности к ним. И еще я НИКОГДА не назначаю ТЦА потенциально суицидоопасным больным (ввиду того, что незачем давать больному в руки орудие успешного совершения суицида) или больным с установленным диагнозом БАР или ШАР или с наличием фармакогенных маний/гипоманий/смешанных состояний в анамнезе (ввиду высокого риска инверсии фазы). Мне хорошо в том плане, что бОльшая часть моих заочных больных - молодые, и мне не приходится париться с выявлением таких потенциальных противопоказаний к ТЦА, как тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, аденома простаты, общее плохое соматическое состояние, выраженное истощение.

Точно так же, из тех же соображений безопасности, я крайне редко назначаю бупропион (велбутрин, зибан), имеющий такое крайне неприятное свойство - вызывать эпилептиформные судороги. Особенно в высоких дозах. Причем, бывает, у совершенно вроде бы к судорогам не предрасположенных людей. В том числе у тех, у которых не было никаких судорог даже на очень высоких дозах ТЦА и даже после капельного введения анафранила с лудиомилом в вену. А от бупропиона, видите ли, проявились. Таких случаев мне известно не один и не два. Поэтому я от бупропиона стараюсь держаться подальше.

Из тех же соображений безопасности (малейшая погрешность в пище - и ловим гипертензивный криз) я бы, думаю, редко пользовался необратимыми ИМАО (ниаламидом, фенелзином, изокарбоксазидом, транилципрамином), будь они доступны в России и Украине.

Из тех же соображений безопасности я очень не люблю и очень редко назначаю флуоксетин. Дело в том, что у него период полувыведения - T1/2 - СЕМЬ ДНЕЙ, а период полувыведения его активного метаболита N-дезметилфлуоксетина - ЧЕТЫРНАДЦАТЬ СУТОК. И если, не дай Б-г, у больного случится аллергия на флуоксетин или какая-то неприемлемая побочка (допустим, тяжелая бессонница, некупируемая акатизия, резкое обострение тревоги) или если его на флуоксетине инвертнет в манию или гипоманию - то с последствиями этого назначения нам иметь дело еще очень долго. Паксил, золофт, ципрамил, феварин и кто угодно еще из СИОЗС - "выветриваются" гораздо быстрее, и это важный фактор при выборе.

Третий важный для меня критерий выбора антидепрессанта - соображения минимизации побочек, улучшения общего качества жизни пациента и обеспечения долгосрочного комплайнса (согласия пациента на лечение) и удобства пациента при длительном приеме препарата. По этому критерию ТЦА сразу пролетают (помимо вышеописанных побочек, там еще и неприемлемая прибавка веса при длительном приеме и мн.др.). Сразу пролетают по этому критерию и необратимые ИМАО (если бы они были). Сразу пролетают по этому критерию и препараты, которые надо пить 2-3 раза в день (такие, как простой, непролонгированный венлафаксин или бупропион) - это неудобно, мешает и пациент обязательно начнет забывать или пропускать прием, а ведь лечиться придется несколько месяцев, а то и лет. Нужно, чтобы прием был один раз в сутки - это удобно и забыть принять гораздо труднее. В значительной степени пролетают по этому критерию препараты с коротким T1/2 и жестким синдромом отмены, типа паксила или велаксина - это категорически неудобно, если пациент куда-то уехал на день-два и забыл лекарства и тут его начинает "ломать". Если есть выбор - а среди СИОЗС он, хвала аллаху, есть - я предпочту препарат с более длительным T1/2 и менее выраженным синдромом отмены (и кстати с меньшими побочками и лучшей переносимостью в среднем), например золофт или ципралекс. Если бы среди СИОЗСИН был выбор и симбалта бы не была так бессовестно дорога и у нее были бы дженерики - я бы применял чаще именно ее, а не венлафаксин, ввиду меньшего числа побочек, лучшей переносимости, более длительного T1/2 и меньшего синдрома отмены.

Четвертый важный для меня критерий выбора препарата - давность пребывания его на рынке, истечение срока патентной монополии и наличие значительного числа дженериков препарата. Да, я бесстыжий консерватор. Я не люблю препараты, только-только вышедшие на рынок и еще не имеющие дженериков (кстати, это еще одна из причин для меня не бросаться на вальдоксан с воплями "вау, мелатонинергический антидепрессант с новейшим механизьмом действия!!!"). И даже не потому, что антидепрессанты, еще не имеющие дженериков, бесстыдно и безумно дороги и не по карману большинству больных, особенно в России, в Украине и в Белоруссии. А тупо потому, что препарат еще не изучен или мало изучен. И отдаленные последствия его применения не известны и до конца не понятны и не изучены. Так уже не раз было в истории - со временем выяснилась неприемлемая гепатотоксичность нефазодона (отчего его сняли с производства), наркогенный потенциал аминептина (сюрвектора) и тианептина (коаксила), гепатотоксичность пароксетина, которой нет у других СИОЗС, и т.д. А поскольку ШИРОКОЕ применение препарата - что в бедных странах типа России, Белоруссии и Украины, что даже на Западе, где страховые компании не очень склонны оплачивать счета на симбалты, когда есть дженериковые венлафаксины, и не очень были склонны оплачивать счета на паксилы и золофты, когда из всех СИОЗС дженериковым был только флуоксетин - начинается, как правило, только после МАССОВОГО появления и начала применения дженериков и падения цен на оригинальный препарат... То, соответственно, РЕАЛЬНЫЕ отдаленные последствия применения препарата в широком масштабе невозможно предсказать до появления и начала массового применения дженериков. К тому же, ребята, само по себе наличие дженериков - уже доказывает рыночный успех и востребованность препарата, и говорит о том, что он не исчезнет завтра по прихоти фирмы. А это тоже важно при длительной терапии.

Именно из-за наличия дженериков и давности пребывания на рынке и лучшей изученности я сейчас предпочитаю венлафаксин, а не симбалту, хотя симбалта имеет плюсы по части побочек и переносимости, бОльшего T1/2 и меньшего синдрома отмены.

Пятый важный для меня критерий - СИЛА антидепрессивного эффекта, измеряемая как вероятность на данном АД вытащить пациента с тяжелой депрессией в полную ремиссию - remission rate (не путать с response rate - вероятностью получить какое-то облегчение, видимую редукцию симптомов). Я тысячи раз убеждался в том, что истинную тяжесть депрессии ОЧЕНЬ трудно адекватно оценить даже в реале, не говоря уже о заочной оценке. И всякие там шкалы Гамильтона и Бека в этом помогают слабо. И я тысячи раз убеждался в том, что тяжесть депрессии гораздо легче НЕДОоценить, проглядеть, недосмотреть, чем ПЕРЕоценить. А надо бы - наоборот. Проглядеть тяжелую депрессию - гораздо опаснее, чем переоценить легкую. Можно и на суицид нарваться. А можно лечить 2 месяца слабеньким триттико или СИОЗС, не получить никакого эффекта или получить минимальный, потом назначить другой СИОЗС - в полном соответствии с БУКВОЙ, но не ДУХОМ современных западных гайдлайнсов по лечению депрессии, потом третий - и на выходе получить разочарованного в лекарствах и лечении и в возможностях психиатрии и психофармакотерапии пациента, который уже никому и ни во что не верит. Или же пациент просто разочаруется, бросит лечение и сбежит, потому что все равно не помогает. Поэтому, ребята, очень часто даже в случаях КАЖУЩЕЙСЯ легкой депрессии я с самого начала назначаю МОЩНЫЙ антидепрессант класса СИОЗСИН - венлафаксин или симбалту - в адекватных дозах и с адекватным потенцированием (нормотимиками, атипичным нейролептиком). Здесь очень часто бывает лучше перебдеть, чем недобдеть.

Причем, кстати, наличие в клинической картине депрессии ДП или ДР или коморбидной патологии тревожного спектра (ОКР, социофобия, ПА) - мной расценивается как сигнал тяжести депрессии и автоматически диктует назначение мощного антидепрессанта и потенцирующих агентов.

Шестой важный для меня критерий - соответствие назначаемого антидепрессанта клинической картине депрессии. Что бы там ни говорили некоторые западные специалисты, любящие указывать на тот факт, что после 2 месяцев терапии картинка при лечении "седативным" и "стимулирующим" антидепрессантом никак не отличается и что response rate в обоих случаях одинаков при любых формах депрессии. Но лично Я - НИКОГДА не буду лечить тревожного больного флуоксетином или мелипрамином (по крайней мере, не обеспечив этого больного дичайшей дозой бензо и прочим анксиолитическим прикрытием), а вяло-апатичного больного - амитриптилином или герфоналом. Аналогично, я не собираюсь лечить больного, который и так ни черта не ест и не спит, флуоксетином, а больного, который жрёт в три горла, дрыхнет полдня и набрал за время депрессии, условно говоря, 10 кг лишнего веса - ремероном. Это глупо, дико и нелепо.

Ну а в целом, мои самые любимые антидепрессанты - в группе СИОЗСИН - венлафаксин (велафакс), в группе СИОЗС - эсциталопрам (ципралекс), в группе ТЦА - кломипрамин (анафранил), в группе необратимых ИМАО - фенелзин, в группе "другие и атипичные" - тразодон (триттико) и миртазапин (ремерон). Из них всех самый любимый и часто назначаемый у меня венлафаксин.

Такие вот пироги с котятами.