|
Обещанный пост СРК-3.
В предыдущих двух постах, ребята, я рассказывал вам о диагностике СРК и методах этой диагностики (СРК-2) и об эпидемиологических и демографических характеристиках СРК и факторах, предрасполагающих к СРК (СРК-1).
Сегодня же мы с вами поговорим, наконец, об этиологии и патогенезе СРК (т.е. о причинах и происхождении этой болезни). О лечении СРК мы сегодня говорить не будем - этому придётся посвятить, опять же, отдельный пост СРК-4, ибо материала на сегодня и так много.
Итак, ребята, сначала я вас огорошу: этиология и патогенез СРК, на самом деле, НЕИЗВЕСТНЫ. Что это за такое заболевание, чем оно вызвано и каковы его причины - на сегодняшний день еще толком неизвестно. В этом СРК схож с "хроническим простатитом" - Синдромом Хронической Тазовой Боли (СХТБ), причины которого тоже на сегодняшний день толком не известны. И в том, и в другом случае есть только теории.
Второе, чем я вас хочу огорошить - это то, что ЛЕЧЕНИЯ от СРК - как и в случае с СХТБ - на самом деле НЕ СУЩЕСТВУЕТ. СРК, так же как и СХТБ - это В ЛЮБОМ СЛУЧАЕ хроническое и полностью неизлечимое на сегодняшний день заболевание, с волнообразным течением, с периодическими волнообразными обострениями и рецидивами и периодическими улучшениями и даже полными ремиссиями (причем ремиссия может быть и пожизненной - см. понятие "одноразовый пациент"). Это я вам сразу говорю, чтобы у вас не было иллюзий и завышенных ожиданий от лечения, и чтобы потом у вас не было разочарований от недостаточно эффективного лечения СРК или от того, что у вас, несмотря на лечение, все-таки случаются рецидивы и обострения.
В то же время, в наших и ваших силах, ребята - добиться эффективного контроля над симптомами СРК, улучшить качество жизни, свести к минимуму дискомфорт, боли в животе и спазмы, поносы, запоры, добиться уменьшения частоты и силы или полной ликвидации обострений и рецидивов. Причём в лечении СРК очень и очень многое зависит от вас, а не от таблеток.
Теперь поговорим о существующих теориях по поводу того, что такое СРК и откуда он берётся, чем вызывается.
Итак, ребята, самая популярная и самая распространённая на сегодняшний день теория происхождения СРК утверждает, что СРК происходит от нарушения весьма сложных и многообразных нервных, эндокринных и иммунных взаимосвязей головы с ЖКТ и частей ЖКТ друг с другом (так называемой "оси голова - кишечник", по-английски - brain-gut axis). Кишечник, ребята - это не просто трубка, а сложнейший орган, пронизанный тучей нервных связей, секретирующий хуеву тучу гормонов, влияющих не только на работу самого же кишечника, но и на весь организм, и сам находящийся под гормональным контролем, и к тому же участвующий в регуляции иммунитета.
При этом, ребята, в рамках этой теории КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕПРАВИЛЬНО утверждать, что будто бы СРК - это "от головы", что все беды страдающих СРК - исключительно от проблем с головой, то есть от невроза, тревоги или депрессии - каковую позицию мне приписал и с ней спорил в комментах к предыдущей статье "оппонент", считающий, что будто бы СРК - не существует вообще и что все варианты СРК есть на самом деле невыявленная Болезнь Крона или НЯК (неспецифический язвенный колит).
Категорически неправильно и считать СРК "чисто функциональным", чисто невротическим расстройством, при котором, якобы, нет никакой органики, никаких органических изменений, никаких нарушений в работе собственно кишечника.
Нет, ребята, при СРК есть некоторые изменения не только в том, как работает голова и как работают ее связи с кишечником, но и в работе самого кишечника.
В частности, помимо очевидных изменений моторики кишки, предрасполагающих к поносам, запорам, спазмам кишечника и болям, у больных с СРК при помощи тонких методов исследования (не доступных в клинической практике и применяемых на сегодняшний только учёными-исследователями), находят изменения в секреции простагландинов и лейкотриенов кишечником и чувствительности простагландиновых и лейкотриеновых рецепторов, а также изменения в чувствительности серотониновых, дофаминовых, адренергических, аденозиновых, инсулиновых, холецистокининовых, ГАМКергических, опиоидных и ретиноидных рецепторов кишечника, изменения секреции кишечником и поджелудочной железой серотонина, эндорфинов, секретина, холецистокинина, эндогенного циклоспорина А, эндогенных никотина и морфина и еще кучи важных гормонов, саморегулирующих моторику, секрецию, болевую чувствительность и локальный иммунитет кишки.
У больных с СРК находят, кроме того, повышенную висцеральную чувствительность, и особенно - повышенную чувствительность кишечника к химическому, термическому или механическому раздражению (например, растягивание прямой кишки раздуваемым баллоном сфигмоманометра или введение в прямую кишку клизмой сравнительно небольшого количества воздуха или жидкости, не вызывающее болезненных ощущений у здорового человека, у больного с СРК часто вызывает боли, спазмы, дискомфорт, ощущение сильного распирания и растяжения кишки, немедленный позыв в туалет).
Также у больных с СРК установлена повышенная чувствительность кишечника к спазмогенным, перистальтическим (пропульсивным) и антиперистальтическим стимулам, каковы бы эти стимулы ни были - будь то импульсы из ЦНС, воздействие холецистокинина или еще что. То есть повышенная готовность кишечника к спазмам и усиленной перистальтике (поносам) или наоборот замедлению и торможению перистальтики (запорам).
Также у больных с СРК установлена повышенная чувствительность брюшины - сравнительно небольшое химическое и механическое раздражение брюшины (инъекцией небольшой дозы декстрана сульфата в брюшину), не вызывающее реакции у здорового человека или как максимум вызывающее локальное мышечное напряжение брюшных мышц в области, непосредственно прилегающей к месту раздражения, у больного с СРК вызывает генерализованное раздражение брюшины и генерализованное напряжение мышц брюшной полости (реакцию "живот как доска", как при перитоните).
Также у больных с СРК установлена гиперактивация так называемых "тучных клеток" - клеток, несущих в себе медиаторы аллергии и воспаления, такие, как гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены - в стенках кишечника и в брюшине. И повышенная готовность этих самых тучных клеток к немедленному реагированию, немедленному излитию кучи медиаторов, в ответ на малейшее раздражение - будь оно химическое, термическое или механическое.
Также учёными установлено наличие у больных с СРК хронического воспаления брюшины и кишечника низкой степени интенсивности (не выявляемого обычными методами - его не видно на колоноскопии или ректороманоскопии) - по-английски low-grade neurogenic bowel inflammation. Cогласно теории о том, что первопричина всех этих бед в нарушении взаимосвязей между кишечником и мозгом, это воспаление считается не аутоиммунным (как при НЯК, Болезни Крона или целиакии) и не инфекционным (как при хроническом амебиазе, хроническом шигеллёзе или хроническом сальмонеллёзе, туберкулёзе кишечника), а - нейрогенным. То есть вызываемым патологическими импульсами из ЦНС и высвобождением в нервных окончаниях кишечника нейрокининов - таких, как субстанция P (нейрокинин-1) и нейрокинин-2.
И это хроническое нейрогенное воспаление кишечника является самоподдерживающимся за счёт того, что боль в животе, поносы, запоры и спазмы, в свою очередь, вызывают усиление тревоги, страха и депрессии, усиление фиксации на работе кишечника и на этих ощущениях, и, соответственно, усиление патологической импульсации из ЦНС в кишечник. А это, в свою очередь, вызывает усиление секреции нейрокининов 1 и 2. А уже те усиливают весь каскад воспаления со всеми простагландинами, лейкотриенами, воспалительными цитокинами и прочая и прочая. Ситуация совершенно такая же, как и при СХТБ (том самом варианте "хронического простатита", который есть синдром хронической тазовой боли). Там точно такое же нейрогенное воспаление, только не в кишечнике и брюшине, а в простате и прилегающих к ней тканях. И точно такая же постоянная готовность к локальному мышечному спазму.
В то же время, учёными установлено, что СРК сопровождается изменениями не только в работе кишечника, но и в работе ЦНС. А именно, происходит сенсибилизация (повышение чувствительности) проводящих нервных путей от кишечника к мозгу, утолщение нервных волокон, проводящих эти импульсы, изменение их структуры за счет преобладания "быстрых" волокон и за счет этого ускорение проведения импульсов от кишечника к ЦНС, сенсибилизация задних рогов спинного мозга в соответствующих сегментах позвоночника, сенсибилизация коры и образование очага хронического застойного возбуждения в связанных с оценкой и регуляцией работы кишечника зонах мозга - причём и в коре, и в подкорковых вегетативных центрах, и "расползание" этого возбуждения на соседние участки мозга с вовлечением бОльшего, чем в норме, числа клеток в работу по "оценке и регуляции". То есть там происходят совершенно такие же изменения, какие происходят при ЛЮБОМ хроническом болевом синдроме, и особенно хронических нейропатических болях - будь то радикулит/радикулопатия, (поли-)неврит, невралгия, СХТБ. В этом смысле можно считать СРК одной из разновидностей хронических нейропатических болевых синдромов, хотя симптоматика СРК далеко не ограничивается одними лишь болями в животе, а у части больных с СРК нету никакой боли.
Установлено также, что у больных с СРК в большом проценте случаев имеет место быть патологическая гиперактивность вегетативной нервной системы и её неустойчивость (то, что некомпетентные советские врачи любят обзывать "ВСД" - вегетососудистой дистонией) - патологически повышенная активность либо симпатического, либо парасимпатического ее отдела, либо обоих сразу в разной степени. Причём в наибольшей степени именно в той части, которая отвечает за регуляцию работы кишечника. То есть бедный, задёрганный, измученный, нейрогенно воспалённый, гиперчувствительный кишечник, поверх всего этого, ещё и обильно засыпается симпато-адреналовыми или парасимпатическими импульсами из ЦНС.
В пользу теории о "нарушении работы оси мозг - кишечник" как первопричины СРК говорит высокая эффективность при СРК психотерапии, антидепрессантов и анксиолитиков (противотревожных средств), малых доз нейролептиков, а также ряда препаратов, традиционно применяемых при хронических нейропатических болях и по аналогии испробованных при СРК (финлепсин - карбамазепин, лирика - прегабалин, габапентин, баклофен, иногда дифенин - фенитоин).
В эту же копилку теории о нарушении взаимодействия между мозгом и кишечником - эффективность при СРК препаратов, воздействующих на кальциевые каналы (верапамил, нифедипин и другие "дипины", спазмолитики типа дротаверина - но-шпы или папаверина, дюспаталина), на серотониновые рецепторы кишечника (антагонисты 5-HT3 ондансетрон и другие сетроны при поносах, агонист 5-HT4 тегасерод при запорах), на опиоидные рецепторы (имодиум - лоперамид, кодеин и другие опиоиды при поносах, налтрексон при запорах), на холинергические рецепторы (при поносах дифеноксилат, атропин, трициклические антидепрессанты и др., а при запорах наоборот холиномиметики и ингибиторы АХЭ), на рецепторы к холецистокинину (проглюмид), на дофаминовые рецепторы кишечника (метоклопрамид - церукал, сульпирид - эглонил, цисаприд, итоприд - ганатон и др.), на адренергические рецепторы (клонидин, альфа- и бета-блокаторы или наоборот кленбутерол и др.), на NK-1 рецепторы (апрепитант = эменд, но дорогой, сволочь!), на каннабиноидные рецепторы (медицинское применение конопли, однако, требует осторожности). Некоторые специалисты, кстати, считают, что эффект карбамазепина при СРК может быть не центральным, а местным в кишечнике - через аденозиновые рецепторы, и аналогично эффект прегабалина и габапентина может реализовываться через альфа-2-дельта рецепторы в кишечнике, а не через ЦНС.
В копилку теории о роли нейрогенного воспаления в патогенезе СРК - эффективность у части больных с СРК "классических" противовоспалительных и иммунорегулирующих средств, применяемых при нетяжелом течении Болезни Крона или язвенного колита - НПВС, кетотифена, левамизола (декарис), 5-аминосалициловой кислоты (месалазина, салофалька), салазопиридазина или салазосульфапиридина, дапсона, хлорохина (делагила) или гидроксихлорохина (плаквенила), D-пеницилламина (купренила) или колхицина (колхицин, кстати, более эффективен при преобладании запоров), циклоспорина А и т.д. Однако некоторые специалисты утверждают, что в подобных случаях - когда эффективны эти препараты - мы имеем дело на самом деле не с настоящим, истинным СРК, а с невыявленным low-grade воспалительным заболеванием кишечника - слабо выраженным НЯК или слабой формой Болезни Крона, или с так называемым "микроскопическим колитом", который не видно при обычной колоноскопии и который можно установить только при помощи множественных биопсий и тщательного гистологического исследования большого количества кусочков внешне нормально выглядящей, ничем не подозрительной, внешне вовсе не воспалённой, слизистой оболочки толстой кишки.
Другая интересная теория происхождения СРК придаёт большое значение избыточному размножению бактерий в тонкой кишке и нарушениям бактериального биоценоза в толстой кишке (дисбактериозу или, иначе, дисбиозу), уменьшению количества "полезных" бактерий в толстой кишке и увеличению количества в ней условно-патогенных, газообразующих и химически раздражающих бактерий (в частности таких, как Clostridium difficile, которая, в пределе, способна даже вызывать кровавый понос - так называемый псевдомембранозный колит). В пользу этой теории говорит то, что у некоторых больных с СРК, действительно, выявляется избыточное размножение бактерий в тонкой кишке (которая в норме почти стерильна), различные изменения в бактериальном балансе толстой кишки, в том числе избыточное размножение клостридий и грибков. Сторонники этой теории иногда даже утверждают, что не существует никакого СРК, а существует "дисбактериоз/дисбиоз кишечника" или "синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке". Однако на Западе большинство специалистов, напротив, считает, что "не существует никакого дисбактериоза", а существует СРК, и называют сторонников теории о дисбактериозе "альтернативщиками" и "комплементарщиками" :)
В пользу этой теории говорит также то, что у некоторых больных с СРК, даже без очевидного дисбактериоза, наступает - чаще временное, но иногда стойкое - улучшение после курсового применения "кишечных" антибиотиков, эффективных против анаэробной газообразующей кишечной флоры и в частности клостридий (таких, как рифаксимин, левомицетин, пероральный ванкомицин, метронидазол), противогрибковых препаратов, а также при приеме бакпрепаратов-пробиотиков, направленных на коррекцию дисбактериоза, или после отмены блокаторов секреции желудочной кислоты, особенно сильных, таких, как ингибиторы протонной помпы типа омепразола или H2-гистаминоблокаторы типа ранитидина, которые, лишая желудок кислоты, способствуют усилению роста бактерий в тонкой кишке.
Однако не известно на самом деле, действительно ли эти выявляемые у части больных с СРК изменения в бактериальном биоценозе кишечника являются истинной причиной симптоматики СРК, или же, наоборот, это СЛЕДСТВИЕ СРК, следствие нарушений моторики и секреции кишечника, приводящее к изменению условий жизнедеятельности бактерий и как следствие к изменению бактериального баланса кишки. На Западе большинство специалистов придерживаются последней точки зрения (т.е. что дисбактериоз и/или избыточный рост бактерий в тонкой кишке - не причина СРК, а вторичен по отношению к СРК, что, впрочем, отнюдь не исключает необходимости и целесообразности попутно корректировать и дисбактериоз и избыточный рост бактерий тоже).
__________________________________
Каждый раз, когда ты можешь помочь кому-то, просто сделай это и радуйся тому, что Бог отвечает на чьи-то молитвы через тебя.
|
Вход
Регистрация
Правила форума
Поиск
нажмите, чтобы увидеть
