Депрессия. Подробный план лечения КПТ ч.4Когнитивные стратегии
Три уровня когнитивных искажений
Когнитивные модели депрессии (их несколько) предполагают, что когнитивные, мотивационные и вегетативные симптомы депрессии либо вызваны, усилены, либо поддерживаются искажениями или стилями мышления. Согласно Аарону Т. Беку и его коллегам, депрессивный человек страдает от негативных представлений о себе, опыте и будущем - другими словами, убеждений, что «я неудачник», «ничто в этом опыте не ценно» и « будущее будет наполнено неудачей ». Содержание представлений отрицательно, потому что оно поддерживается искажениями в мышлении, то есть искаженными «автоматическими мыслями». Эти типы мыслей включают наклеивание ярлыков, гадание, персонализацию, мышление «все или ничего», обесценивание позитивного, катастрофизацию, и чтение мыслей. Таким образом, когда происходит событие - например, конфликт на работе - оно обрабатывается посредством искаженных автоматических мыслей чрезмерно негативным образом: «Я неудачник» (ярлык) или «Страшно, что это произошло» (катастрофа). Последствия этого всепроникающего негатива заключаются в том, что индивид впадает в депрессию, испытывает еще больший негатив и становится еще менее мотивированным, чтобы использовать полезное поведение.
Уязвимость к будущим депрессивным эпизодам предсказывается одобрением пациентом «неадекватных допущений». Предположения являются руководящими принципами, лежащими в основе искаженных автоматических мыслей и включают заявления «должен» или «следует» - например, «я должен преуспеть во всем, что я делаю» или «я должен быть принят всеми». Допущения также включают в себя заявления «если - тогда» - например, «Если я не преуспеваю в этом, тогда я неудачник » или« Если кто-то не любит меня, тогда я непривлекателен ». Эти базовые предположения являются « неадекватными »в том смысле, что они жесткие, карательные и почти внушающие.
Поскольку лежащие в основе предположения создают больший риск, когнитивный терапевт стремится изменить как депрессивные симптомы, так и лежащие в их основе когнитивные уязвимости. Бек предположил, что, когда человек сталкивается с потерей или провалом, активируются ранние неадаптивные негативные представления о себе и других. Эти «схемы» составляют самый глубокий уровень мышления. Они отражают основные убеждения о себе (например, оно непривлекательно, беспомощно, отвергнутого, контролируемого другими, непривлекательно, некрасивого и некомпетентного) и о других (например, другие судят, ненадежны, контролируют или превосходят ). Чтобы стать адаптивнее в когнитивной терапии, нужно не только чувствовать себя лучше, но и думать и действовать по-разному, изменяя основные негативные схемы, лежащие в основе искаженных автоматических мыслей и дезадаптивных предположений.
Схемы (иногда называемые «основными убеждениями») были предложены в качестве модели для понимания расстройств личности Дж. Янгом. Расстройства личности связаны с конкретными основными представлениями о себе и других, которые приводят к определенным стилям выживания (таким как избегание или компенсация). Например, люди, чье основное убеждение состоит в том, что они безответственны или ленивы, могут компенсировать это из-за чрезмерно высоких стандартов для себя и других, что приводит к уязвимости к депрессии в случае «неудачи» в достижении желаемых целей. Схема-терапия подчеркивает связь происхождения этих убеждений с опытом раннего детства, использует поведенческие эксперименты, индукцию образов, ролевую игру, когнитивную реструктуризацию и «повторное воспитание», чтобы модифицировать эти ранние неадаптивные схемы. Однако до настоящего времени нет эмпирических данных о том, что добавление этого компонента, ориентированного на схему, к традиционной когнитивно-поведенческой терапии повышает эффективность лечения депрессии. Когнитивная терапия включает в себя первоначальную оценку депрессии пациента с акцентом на автоматические мысли, дезадаптивные предположения и основные убеждения / схемы. Терапевт развивает концептуализацию случая с пациентом, связывая три уровня мышления с более ранним опытом социализации, текущими отношениями и жизненными стрессорами, триггерами депрессивного мышления, неадаптивные стратегии выживания (например, избегание, компенсация, размышления) и другие соответствующие материалы. Терапия проходит через социализацию к когнитивной модели (особенно с использованием библиотерапии); использование поведенческой активации (планирование деятельности, структурирование поощрительных меню, установление краткосрочных и долгосрочных целей); решение проблемы безнадежности и суицидальных идей или риска; и мониторинг искаженных автоматических мыслей. Методы когнитивной терапии охватывают широкий спектр вмешательств, включая категоризацию мыслей, анализ затрат и выгод мыслей, свидетельства за и против мыслей, семантические техники, методы континуума, технику двойного стандарта, ролевую игру и многие другие поведенческие и когнитивные эксперименты для проверки и изменения мышления и совладания со стилем пациента.
Таблица №1. Примеры трех типов когнитивных искажений в депрессии
Искаженные автоматические мысли
Маркировка: «Я неудачник».
Дихотомическое (все или ничего) мышление: «Я ничего не получаю».
Гадание: «Моя жизнь не станет лучше».
Персонализация: «Моя депрессия полностью моя вина».
Неадаптивные предположения
«Если я не сдаю экзамен, это значит, что я неудачник».
«Я слаб, потому что у меня есть проблемы».
«Если я сейчас в депрессии, то я всегда буду в депрессии».
«Люди будут меньше думать обо мне, если я в депрессии».
«Моя ценность зависит от того, что люди думают обо мне».
«Я не заслуживаю того, чтобы быть счастливым».
Отрицательные схемы
Неудача: «Я обречена на провал».
Незаслуженность: «Люди обращались со мной плохо, потому что я не заслуживаю лучшего обращения».
Неумолимые стандарты: «Я могу добиться успеха и получить одобрение, только если я совершенен».
Утверждение: «Люди отвергнут меня, если я несовершенен. Мне нужно их одобрение, чтобы оно того стоило.»
Другие когнитивные модели
Более ранняя поведенческая модель депрессии Селигмана подчеркивала, что непреднамеренное поведение и последствия могут привести к научной вере в беспомощность самого себя, то есть: «Что бы я ни делал, это не имеет значения». Селигман и его коллеги позже пересмотрели модель включив в нее когнитивные компоненты, чтобы объяснить индивидуальные различия, относящиеся к депрессивному синдрому, а именно: склонность депрессивных людей объяснять свою беспомощность ссылаясь на устойчивые внутренние причины неудачи (неспособность) и убеждение, что их неудача будет распространяться на другие ситуации. Позже, однако, Абрамсон, Селигман и Теасдейл предложили переформулированную модель «выученной беспомощности». Согласно переформулированной модели, самокритическая депрессия и беспомощность являются следствиями определенного типа объяснений или «приписываний», которые человек делает. Депрессия возникает из-за тенденции приписывать неудачу внутренним, стабильным качествам (например, отсутствию способностей), в отличие от внутренних, но неустойчивых качеств (например, недостатку усилий). Человек, который считает, что он или она может стараться больше (больше усилий), с меньшей вероятностью будет чувствовать себя беспомощным, безнадежным, самокритичным и подавленным.
Изученная модель беспомощности Селигмана была дополнительно модифицирована Абрамсоном, Метальским и Сплавом в модель депрессии «безнадежности». Согласно модели безнадежности, специфические симптомы депрессии (например, нехватка энергии, отсутствие целенаправленной активности, пониженная самооценка, суицидальные мысли и грусть) частично являются результатом определенных интерпретаций негативных событий, а именно того, что они связаны со стабильными, глобальными и внутренними причинами (например, «я всегда неудачник»). Это особенно относится к событиям с высокой важностью и / или событиям, которые, как считается, имеют значительные негативные последствия для себя. Как поперечные, так и продольные исследования подтверждают безнадежность как значительную когнитивную уязвимость к депрессии. Модели, основанные на атрибуции, могут быть включены в программу когнитивно-поведенческого лечения, помогая пациентам объяснить свою неудачу отсутствием усилий или неудачей (нестабильные факторы) и / или сложностью задачи (внешний фактор), а также приписать свои успехи к способности, к преодолению трудных задач и к постоянным качествам о себе. Другой аспект атрибутивного обучения - помочь пациенту оценить цель как альтернативу, а не как необходимость, то есть помочь ему или ей изменить представление о том, что эта конкретная цель должна быть достигнута. Оценка других достижимых или контролируемых целей уменьшает чувство безнадежности, которое могло возникнуть в результате чрезмерного сосредоточения на одной цели в качестве необходимого условия.
Некоторые недавние когнитивные модели депрессии уделяют меньше внимания содержанию мыслей (например, схемам), а больше - процессу, функции или стратегии мышления. Депрессия часто характеризуется стилем ответа «руминация», то есть пассивным и чрезмерным фокусом на мыслях, чувствах и проблемах, связанных с негативным аффектом, без акцента на активном решении проблем или отвлечении. Руминаторы «застревают» в своих размышлениях: их повторение негативных мыслей захватывает эти мысли в их умах, увеличивает их доступ к негативному контенту, снижает их самоэффективность, ограничивает их альтернативы и ограничивает их продуктивное решение проблем. Руминативный стиль активного ответа связан с повышенным риском депрессии. Уэллс предложил метакогнитивную модель руминации и депрессии. Депрессивные руминаторы, с их чрезмерным фокусом на мышлении, связанном с негативным аффектом, считают, что их размышления помогут им решить их проблемы, что их размышления неконтролируемы. Затем модель размышлений приводит к депрессивному поведению (избегание), депрессивным мыслям («Это безнадежно») и пониженному настроению (печаль). Эти бесполезные ответы усугубляют цикл размышлений.
Метакогнитивная терапия Уэллса предусматривает конкретные вмешательства для изучения теории жевания пациента. Методы включают тренировку внимания, отдельную внимательность, отсрочку размышлений и ряд вмешательств для изменения убеждений о размышлениях. Например, терапевт может оценить затраты и выгоды от размышлений, изучить колебания настроения, связанные с размышлениями, проанализировать доказательства того, что размышления работают, и даже назначить размышления для проверки метакогнитивных убеждений пациента относительно его эффективности.
Когнитивная терапия, основанная на осознанности, (MBCT) была предложена в качестве меры по уменьшению уязвимости к рецидивирующим депрессивным эпизодам, то есть в качестве лечения для профилактики рецидивов. Люди, которые склонны к рецидивирующим депрессивным эпизодам, как правило, имеют сверхобобщенную автобиографическую память, вспоминая события в расплывчатых и общих чертах. Более того, эти люди более склонны к размышлениям, как отмечалось выше. «Внимательность» - это техника, которая помогает пациенту сосредоточить внимание в настоящем моменте неосуждающим образом, отказаться от контроля над ситуацией и периодически испытывать чувство отпущения каждого момента. Обнаружено, что MBCT полезен для уменьшения рецидива у людей, которые перенесли три или более предыдущих эпизода, но не было показано, что он полезен для людей с меньшим количеством эпизодов.
Другие когнитивные модели рассматривают депрессию как неспособность использовать самоусиливающееся или эгоистическое мышление, неспособность использовать смягчающие оправдания, чрезмерную сосредоточенность на себе и пассивность. Точно так же люди, страдающие депрессией, с меньшей вероятностью сбрасывают со счетов свои негативные иллюзии или предлагают ситуативные объяснения неудач, которые не подразумевают личную ответственность. Модели самофокусировки рассматривают депрессию как повышенную озабоченность собой, которая рассматривается как общий процесс, усиливающий негативное воздействие. Подтверждающие данные по этой теме указывают на то, что депрессивные люди с большей вероятностью размышляют о своих негативных чувствах, особенно задавая риторические вопросы, на которые нет ответов, и что они с меньшей вероятностью применяют инструментальный, упреждающий и отвлекающий подход к своему негативному влиянию.
Краткое описание типичных когнитивных методов, используемых при лечении депрессии, представлено в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.Краткое изложение когнитивных методов для лечения депрессии
Техника
Описание
1) Отличать мысли, чувства и реальность
Социализируйте пациента в понимании того, как мысли и реальность могут отличаться, и как мысли связаны с чувствами
2) Мониторинг автоматических мыслей
Поощряйте пациента отслеживать ситуации, мысли, чувства, степень веры в мысли; степень эмоций
3) Выявление искаженных автоматических мыслей
Обучите пациента распознавать и классифицировать различные типы искаженных автоматических мыслей (чтение мыслей, гадание, катастрофы и т. д.)
4) Изучение затрат и выгод
Помогите пациенту взвесить затраты и преимущества веры
5) Изучение доказательств
Помогите пациенту оценить качество доказательств за и против негативного убеждения, а также баланс доказательств
6) Определение условий
Изучите, как депрессивные мысли и термины определяются пациентом (например, что такое «провал»?); определение противоположности конструкции (например, что такое «успех»?)
7)КПТ «Стрелка вниз»
Спросите: «Почему это беспокоило бы вас, если бы Х было правдой, что случилось бы дальше?"
8) Выявление и оспаривание основополагающих допущений
Изучите «книгу правил» пациента - утверждения «должен», «необходимость» и «если - тогда», лежащие в основе депрессии
9) Экстернализация голосов
Попросите пациента ответить на его или ее негативные мысли, используя роль игры
10) Двойной стандарт
Спросите пациента, будет ли он или она применять те же стандарты к другим относительно себя; почему или почему нет?
11) Действуя в оппозиции к мысли
Попросите пациента разработать план действий, чтобы действовать против мысли
12) Выявление и преодоление негативных схем
Изучите негативные представления пациента о себе и других (например, о себе как о дефектном или о том, что у него высокие стандарты, научите оспаривать эти негативные убеждения
13) Переобучение
Помогите пациенту перейти от личных стабильных приписываний к неудаче атрибуции, подчеркивающие универсальные, переменные и внешние атрибуции (например, от «я не должен быть неудачником» к «почти все поступили бы плохо, я могу измениться в будущем, и это не отразится на мне»); Попросите пациента пересмотреть важность цели (возможно, есть другие цели, которые можно преследовать)
Пример работы с неадаптивными предположениями
Техника
Вопросы для проверки и оспаривания предположения
Затраты и выгоды
· Каковы затраты и выгоды этого предположения?
· Каковы затраты и выгоды от заботы о том, нравитесь ли вы таким людям?
· Что бы вы могли делать, думать, чувствовать и общаться, если бы вы меньше заботились о том, нравитесь ли вы таким людям?
Семантическая техника
· Как бы вы определили «симпатии»? Что такое 100%, 50%, 20% и 0% понравиться другим?
· Как бы вы определили «ничего не стоящее» и «стоящее»? Что 100%, 50%, 20% и 0% ничего не стоит?
· Можете ли вы указать на особую часть кого-либо (или поведение), которое абсолютно бесполезно? Кто-нибудь не согласится с вашими определениями? Что вы думаете об этом?
Отличительные поведения от людей
· Какое поведение стоит? Вы когда-нибудь делали что-то стоящее?
· Вы полностью прекратили заниматься достойным поведением?
· Есть ли кто-нибудь, кого вы знаете, который делает все бесполезным образом?
· Если вы делаете что-то стоящее, то как вы можете быть бесполезным?
Изучение доказательств за и против предположения
· Что является доказательством за и против идеи, что вы ничего не стоите?
· Какое качество доказательств?
· Будет ли хороший адвокат, защищающий вас, думать, что это хорошее доказательство?
Логический анализ
· Как кому-то не нравится, что ты делаешь себя бесполезным?
· Если это человек тогда любит тебя, тогда ты стоишь?
· Если один человек любит вас, а другой нет, вы ничего не стоите или не стоите?
Техника двойного стандарта
· Вы знаете кого-нибудь, кого все любят? Если нет, то это значит что он никчемный?
· Подумайте о людях, которыми вы восхищаетесь и которые вам нравятся. Кто-нибудь их не любит? Считаете ли вы их бесполезными?
· Почему вы применяете другой стандарт для себя, чем для других?
Пересмотр предположения
· Можете ли вы придумать более практичное, менее негативное предположение? (Возможный Примеры: «Если кому-то я не нравлюсь, может быть, у нас разные стандарты, стили или вкусы», «Если кому-то я не нравлюсь, то, возможно, они меня не очень хорошо знают».)
Вход
Регистрация
Правила форума
Поиск
