Взято с сайта Минздрава России
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/457_23.2. Психофармакотерапия
Терапия первой линии
Пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин**20-40 мг/сут, эсциталопрам10-20 мг/сут, #циталопрам 20-40 мг/сут, #сертралин**50-200 мг/сут), либо#венлафаксина (75-225 мг/сут), дулоксетина(30-120 мг/сут), либо прегабалина**(150-600 мг/сут) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения.Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев [33,34,35,36,47,48,49,50,51,52,53,106,107].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии:
Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, степень ипохондризации), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине.
После установления диагноза ГТР пациентам в качестве первого курса в течение 4-6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, либо венлафаксином, дулоксетином, либо прегабалином**. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента,а также клинических характеристик заболевания.
Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2-8 недель.
К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов.
Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.
Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [32, 137].
Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги рекомендуется на первом этапе терапии назначать прегабалин**(150-600 мг/сут) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений[33,34,35,36,45,46,54,55,56,57,58,59].
Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:
В нескольких доказательных исследованиях хорошо изучен и подтвержден в метаанализах анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата.
В отличие от большинства антидепрессантов прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома Р450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином) и может применяться у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями.
Прегабалин**следует с осторожностью назначать пациентам, склонным кформированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости [33,34,35,36,45,46,54,55,56,57,58,59].
Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов [33,34,35,36,45,56,60,61,62,63,64].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии:
Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно – безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4-6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики.
Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно назначать их пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента – в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3-4 неделями.
Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами – седацией, головокружением, нарушением координации,снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 4 недель). Однако в случае выраженной тревоги, некупирующейся антидепрессантами и/или сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, длительность назначений производных бензодиазепина может быть увеличена до 6 мес.
Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** при ГТР. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и для профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).
Терапия второй линии
При неэффективности терапии первой линиииспользуется терапия второй линии – возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период.К препаратам второй линии относятся буспирон, гидроксизин**, некоторые антипсихотические препараты и другие антидепрессанты. При резистентных состояниях возможнокомбинирование различных антидепрессантов с прегабалином**, буспироном или антипсихотическими средствами.
В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в должнойкомплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [33,34,35,36,40,42,45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий:При неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.
В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксина, дулоксетина или прегабалина**, рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР [33,34,36,40, 45,47, 49,54].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
В случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином / дулоксетином, илипрегабалином**, рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина /#венлафаксином / дулоксетином) и прегабалином** (150-600 мг/сут) [33,34,36,39,40, 41,45,54,55,57,58,59,60]
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
В случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином / дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется смена лекарственной терапии на #имипрамин** в дозах 50-200 мг/сут или#кломипрамин** в дозах 50-250 мг/сут[33,34,36,40,45,47,49,108,109].
Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий:
Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (#имипрамин**, #кломипрамин**) должна проводиться под тщательным мониторингом специалиста ввиду риска развития побочных эффектов препаратов (набор веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия и пр.). Нежелательно назначать неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов в пожилом возрасте[34,35,40,41,43,47,53].
Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение антипсихотических средств второго поколения с целью снижения тревогиреже в виде монотерапии и чаще в сочетании с антидепрессантами: #кветиапин**, в начальной дозе 50 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг/сут на третий день терапии и максимальной дозой 300 мг/сут к 3-4 неделе лечения; #рисперидон** в гибких дозах от 0,5 до 1,5 мг/сут;#оланзапин** в сочетании с флуоксетином** в начальнойдозе 2,5 мг/сут в течение первой недели, 5 мг/сут в течение второй неделе и в случае неэффективности постепенном (5 мг/сут в неделю) повышении дозы до максимальной (20 мг/сут)[33,34,35,36,45,65,66,67,110,111,112].
Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии:
В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ГТР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии.По данным нескольких РКИ, назначение #кветиапина**медленного высвобождения для лечения ГТР допустимо в дозировках до 300 мг/сут, однако терапевтический диапазон 50-150 мг/сут оказался наиболее эффективным [110].
Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепинас целью снижения тревоги и коррекции ее сомато-вегетативных проявленийрекомендуется назначение некоторых антипсихотических средств в сочетании с антидепрессантами: #арипипразол(7,5-30 мг/сут)[65,113,114];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
#хлорпротиксен(30-150 мг/сут)[33,34,36,65,70,71];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
#сульпирид** (50-400 мг/сут)[35,65,69,134];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
и #алимемазин (10-40 мг/сут)[35,36,45,68,71,72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:Отсутствуют доказательные исследования в отношении #алимемазинаи #хлорпротиксена. Однако в отечественноймедицинской практике эти препаратытрадиционно применяются для лечения тревожных расстройств[68,70,72].Дополнительную терапиюантипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии [34,35,71].
Пациентам с ГТР рекомендуется проводить терапию длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов [2,3,10,33,34,35,36,39,40,41,42,43,44,45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии:В большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения – 12 месяцев и более, поскольку ГТР имеет высокий риск рецидивирования. Для профилактики рецидивов при достижении стабилизации на фоне применения антидепрессантов, целесообразно продолжить их применение в той же дозировке, на которой был достигнут терапевтический эффект еще 6-12 месяцев. При стабильном состоянии отмена терапии осуществляется постепеннопод контролем врача в течение не менее 3 месяцев. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены при резком прекращении приема антидепрессантов.Длительность поддерживающей терапии при ГТР и скорость отмены терапии определяется также исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения [33,34,36,38,40,41].
Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применениебуспирона(15-60 мг/сут) игидроксизина**(50-100 мг/сут)[33,34,73,74,75,76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применениенекоторых других антидепрессантов -#агомелатина (25-50 мг/сут),#вортиоксетина (2,5-10 мг/сут)#тразодона (150-400 мг/сут) и#миртазапина (15-45 мг/сут)[77,78,79,80,81,82,108,115,135,136].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение других анксиолитиковэтифоксина(150-200 мг/сут), фабомотизола (30-60 мг/сут)[116,117,118,119,120,121,122].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии:Эти препараты менее эффективны, чем препараты первой и второй линии, однакопри оценке соотношения риск/польза у них по сравнению с производными бензодиазепина имеется ряд преимуществ, в частности, отсутствие риска формирования зависимости и возможность длительного назначения. Особенно это следует иметь ввиду при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ, в клинической беседе нередко эти пациенты стремятся минимизировать или скрыть от врача свой аддиктивный анамнез.
У пациентов с ГТР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др.Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости. [33,34,35,36,42,45,47,55,61,83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии:Адекватные дозировки и режим назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск развития побочных эффектов
Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й днипсихофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [33,34,35,45,47,49,84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии:В случаях с недостаточной эффективностьюмонотерапии через 4-6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. Терапевтический алгоритм смены препаратов приведен в Приложении Б. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [33,34,35,45,47,49,84].
Вход
Регистрация
Правила форума
Поиск
