Тут у тебя в ответе есть хорошая основная мысль, но две фармакологические формулировки я бы поправил. А возражение про кальций тоже не такое уж глупое, хотя как объяснение всей её бессонницы оно слабовато.
Самое важное: у этой женщины уже **хроническая инсомния примерно два года**, причём началась она после пяти месяцев сильнейшей боли, лечения, операции, затем второй операции и тревоги вокруг здоровья. Это очень подходящая почва для формирования самостоятельного хронического расстройства сна: первоначальный соматический триггер исчезает, но остаются гипервозбуждение, ожидание бессонной ночи и выученная связь «кровать = попытка уснуть = контроль сна = напряжение». Поэтому после нормализации ПТГ бессонница совершенно не обязана была исчезнуть.
Именно поэтому современные руководства рекомендуют при хронической инсомнии **CBT-I как первую линию**, причём впереди фармакотерапии. У AASM это сильная рекомендация, основанная на десятках РКИ; обновлённое руководство VA/DoD 2025 года тоже ставит CBT-I первой линией. ([Здоровье и качество][1])
То есть твоё:
> «Это хорошо лечится СИОЗС»
я бы изменил. **Сама хроническая бессонница СИОЗС не лечится.** СИОЗС могут помочь, если за бессонницей действительно стоит тревожное или депрессивное расстройство. Но у некоторых людей они, особенно в начале, наоборот ухудшают засыпание. Сначала надо установить, есть ли у неё вообще клинически значимая тревога/депрессия.
Ты правильно написал дальше, что надо выяснить причину, только в перечне у тебя фактически получился выбор:
> тревога → СИОЗС
> депрессия → СИОЗС + мирт
А существует третий и здесь очень вероятный вариант:
> **хроническая инсомния как самостоятельное расстройство → CBT-I**, иногда плюс временная фармакологическая помощь.
Причём это не «поговорить о гигиене сна». CBT-I включает ограничение времени в постели, stimulus control, работу с убеждениями о сне и режимом. Простая «гигиена сна» сама по себе настолько слабая, что AASM отдельно не рекомендует использовать её как единственное лечение. ([PubMed Central (PMC)][2])
Теперь про миртазапин. Твоя мысль **«не надо бесконечно повышать его именно ради сна»** хорошая. И теперь есть довольно свежее РКИ именно при инсомнии, а не депрессии: изучали **7,5–15 мг миртазапина**. Через 6 недель он заметно превосходил плацебо, но к 12 неделям преимущества уже не было. То есть низкие дозы действительно могут временно помогать при бессоннице, но это не выглядит как надёжное долговременное лечение. ([PubMed][3])
А вот фразу:
> «Миртазапин активирует за счёт норадреналиновых рецепторов. Это основное действие на 15+ мг»
я бы убрал.
Да, миртазапин блокирует пресинаптические α2-рецепторы и тем самым увеличивает норадренергическую и серотонинергическую передачу; H1-блокада в значительной степени отвечает за седацию. ([DailyMed][4])
Но популярная схема:
> 7,5 мг = только сон
> 15 мг = ещё сон
> 30 мг = норадреналин включился
> 45 мг = уже стимулирует
**не доказана нормальными dose-response исследованиями**. Есть даже анализ фармаконадзора, специально проверявший эту гипотезу: увеличения бессонницы, тревоги, возбуждения и других предполагаемых «норадренергических» эффектов с ростом дозы обнаружить не удалось. Авторы прямо пишут, что данные не подтверждают распространённую гипотезу о большей активации на больших дозах. Исследование, правда, ретроспективное, поэтому окончательно вопрос оно тоже не закрывает. ([PubMed Central (PMC)][5])
То есть **22,5 мг не обязаны ухудшать сон потому, что “включился норадреналин”**. А три хороших ночи после каждого повышения и четвёртая плохая вообще подозрительно похожи не на рецепторный порог, а на обычную вариабельность инсомнии плюс быстрое уменьшение субъективной седативности. Миртазапин имеет период полувыведения примерно 20–40 часов, так что организм не должен магическим образом на четвёртую ночь обнаруживать новую дозу. ([Национальный центр биоинформации][6])
Поэтому на её вопрос «до какой дозы повышать именно для сна?» мой ответ был бы:
**Не стоит повышать дальше только ради усиления снотворного эффекта.** Для бессонницы наиболее прямые данные сейчас есть как раз для 7,5–15 мг. Диапазон 15–45 мг является антидепрессивным, и решение идти на 30–45 мг должно исходить из необходимости лечить депрессию/тревожное расстройство, а не из надежды, что 30 мг наконец сильнее усыпят.
Теперь про реплику женщины снизу:
> «При нарушении кальциево-фосфорного обмена не всё так просто. Надо полностью разобраться с кальцием и витамином D».
Она **частично права**, учитывая анамнез первичного гиперпаратиреоза. Сон действительно часто нарушается при PHPT, и после паратиреоидэктомии во многих исследованиях улучшается. В одном проспективном исследовании у 69% пациентов до операции был плохой сон, но даже через 6 месяцев он сохранялся примерно у 40%. ([PubMed][7]) В другом исследовании клиническая инсомния разрешилась после операции у 72% пациентов, то есть примерно у четверти не разрешилась. ([PubMed Central (PMC)][8])
Поэтому я бы действительно один раз проверил, что после операции всё биохимически нормально: **кальций, лучше с альбумином или ионизированный, фосфор, ПТГ, 25-OH-витамин D, магний, функцию почек**. Это разумно.
Но если ПТГ и кальций нормальные и прошло уже много месяцев после успешной операции, бесконечно искать «правильный баланс кальция и витамина D» тоже не стоит. Это может превратиться в стандартный интегративный квест на десять анализов и двадцать баночек, пока настоящая хроническая инсомния продолжает спокойно жить своей жизнью.
Синдром Жильбера 6/7 я бы вообще почти убрал из причинного анализа. Он не объясняет такую картину бессонницы.
И ещё я бы спросил её не только про тревогу и депрессию, а вот что гораздо информативнее: **сколько часов она проводит в кровати, во сколько ложится и встаёт, дремлет ли днём, боится ли заранее наступления ночи, следит ли постоянно за временем, пытается ли “заставить себя уснуть”, и становится ли сон лучше вне собственной кровати или после особенно активного дня**. Вот это позволит увидеть механизм хронической инсомнии.
Так что по существу дискуссии:
**ты прав**, что бесконечно титровать миртазапин «для сна» неправильно и что нужен психиатрический разбор;
**оппонент права**, что после гиперпаратиреоза стоит убедиться в нормальном Ca/P/PTH/Vit D;
**ты неправ в одном важном месте**, что хроническая бессонница «хорошо лечится СИОЗС»;
**и форумный миф “после 15 мг миртазапин становится норадренергически активирующим” значительно менее доказан, чем обычно думают.**
А наиболее вероятная вещь, которую в этом обсуждении почему-то никто толком не произнёс, называется **CBT-I**. После двух лет бессонницы это уже не дополнение к поиску «правильной таблетки», а центральный метод лечения. Люди на психофармакологическом форуме, конечно, предпочтут перебрать все известные человечеству рецепторы прежде, чем обратить внимание на лечение с лучшей доказательной базой именно для инсомнии.
[1]:
https://www.healthquality.va.gov/guidel ... hatgpt.com "The Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea (Insomnia/OSA) (2025) - VA/DOD Clinical Practice Guidelines"
[2]:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P ... hatgpt.com "Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline - PMC"
[3]:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3981442 ... hatgpt.com "Effectiveness of low-dose amitriptyline and mirtazapine in patients with insomnia disorder and sleep maintenance problems: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial in general practice (DREAMING) - PubMed"
[4]:
https://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailym ... hatgpt.com "Mirtazapine Tablets, USP 7.5 mg, 15 mg, 30 mg, and 45 mg Rx only"
[5]:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P ... hatgpt.com "Relationship between mirtazapine dose and incidence of adrenergic side effects: An exploratory analysis - PMC"
[6]:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK5 ... hatgpt.com "Mirtazapine - StatPearls - NCBI Bookshelf"
[7]:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2786559 ... hatgpt.com "Parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism improves sleep quality: A prospective study - PubMed"
[8]:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/P ... hatgpt.com "Improvement of Sleep Disturbance and Insomnia Following Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism - PMC"
Вход
Регистрация
Правила форума
Поиск
сс словить - это надо очень сильно постараться, вот прям очень-очень
нажмите, чтобы увидеть
