Терапия ТДР, ГТР, ОКР, БАР практические рекомендации.

Aleksey,узи сосудов шеи есть там написано нестенозирующий атеросклероз внечерепных отделов бца,макроангиопатия,деформация ПА в V1 в V2 сигменте,вообщем ни чего сташного нигде нет,эти боли головные у меня вместе с комом в горле и начинаются с раздражение я психую раздражаюсь и через пару часов боль и ком и может длится до 2 недель потом дней 5 нормально и обратно все,это что то психическое и плюс у меня нейрогенный мочевой лет 6 уже цистит но он психический сказали и не лечится а теперь вот и голова ,мясников по тв говорит надо пить крошечку амитриптилина от этих болячек и от головы и от цистита ,сейчас эсцитолопрам пью он тревогу не ситуационную убрал а то и тревога фоновая постоянно была,может это на фоне психического мигрень,дулоксетин дорогой на месяц выходит ,провинция у меня зарплата 13

Здравствуйте, копирую свою историю сюда и надеюсь на помощь и на ваше мнение как врача. Почему посинели ногти как вы думаете? Мог бупропион вызвать состояние не реальности? Вот моя история:

Я только сегодня решила зарегистрироваться, до этого только читала форум несколько недель. Это моя последняя надежда, сил нет больше терпеть своё состояние, оно меня очень пугает так как первый раз такое в жизни со мной, мне почти 40 лет. Очень надеюсь на вашу помощь. Мне поставили диагноз тяжёлая депрессия после рождения второго ребёнка, сейчас ему год. Диагноз поставили три недели назад может 4 где то так. Память ужасная стал, много чего просто не помню, как будто стёрлось. Легла добровольно в психушку по настаянию врача он прям очень настаивал. В больнице давали бупропион (я живу в Германии уже 21 год) и по моему квентиапин на ночь и лирику немного для спокойствия. Сначала дозировка бупропиона была 150 мг потом врач в больнице повысил на 300 мг. Мне становилось только хуже, я постоянно ревела, был страх, не видела смысла жить но руки наложить на себя желания не было всё таки семья и родителей жалко да и не хватит у меня мужества . В общем долечили меня до того что у меня стали фиолетовые большие пальцы на ногах и состояние как будто я сумасшедшая и не в себе. Я даже не знаю как это объяснить. Я смотрела что такое дереал и деперсонализация но у меня не это, я не вижу себя со стороны и понимаю где я и что происходит просто состояние такое как будто я не совсем в этом мире не до конца что ли, господи не знаю как описать словами, мозги как будто отключили, прошлое помню но так как будто это было 100 лет назад понимаете. 2 недели пролежала и выписалась так как муж больше не мог оставаться дома с ребёнком ему надо было выходить на работу иначе уволили бы. Врач взял анализы крови и сказал что концентрация в крови токсичная. Я не поняла от чего, вроде он сказал что доза бупропиона была слишком большая для меня и он меня перевёл на венлафаксин. Сначала три дня пила 37,5 сейчас 75 мг четвёртый день. Это состояние как будто я не до конца в реальности не проходит, мозги как будто сломали, я не понимаю что творится со мной. Зрачки огромные, я потею ужасно особенно ночью да и днём тоже причём ооочень сильно аж плаваю. Внутри всё трясётся, руки трясутся. На ночь пью квентиапин 50 мг, сплю нормально вроде но засыпаю поздно. Высыпаюсь вроде, но сплю очень чутко, надо к ребёнку вставать. Прошу помогите пожалуйста, у кого такое было может, у меня первый раз в жизни такое, вот легла в больницу на свою голову, до этого только что тревога была и настроение не было, плакала, грусть, смысла жить не видела. Но вот это состояние что я не до конца в реальности не было. Появилось именно после долбаного бупропиона. Что они сделали со мной это ужас. Я не знаю что делать, таблетки пью так как пока боюсь бросать, врач мой в отпуске, выйдет только в понедельник. Мне в середине декабря на работу выходить я в таком состоянии не смогу работать. Зрение упало, меня трясёт, вчера пол дня была такая слабость что я еле ползала, пришлось отлёживаться благо свекровь забрала ребёнка к себе. Посоветуйте пожалуйста что мне делать и самое главное может кто знает что это такое за состояние когда ты вроде не до конца в реальности, хотя я всё понимаю, дела по дому делаю , за ребёнком ухаживаю . От бупропиона кстати в самом начале были один раз тактильные галлюцинации, сказать что я охерела это ничего не сказать. Ночью проснулась от того что на меня как будто кто-то положил огромную руку и надавил на меня, не больно но довольно сильно как будто проверяя сплю я или нет. В комнате я спала одна, муж спал в зале с ребёнком чтобы я выспалась. Я от страха не смогла даже двинуться, хотела что то сказать но не смогла, не шевелился рот вообще. Кое как успокоилась и пошла к мужу спать. Через пару часов вернулась, легла на другой бок, закрыла глаза и тут опять галлюцинация, рядом как будто прыгали три гномика по ощущениям. Я ничего не видела но отчётливо чувствовала как будто кто то маленький именно три штуки прыгает возле моей головы на другой стороне кровати. Это тихий ужас. Я очень испугалась но знала что бупропион вызывает галлюцинации поэтому успокоила себя, говорила себе что мне это кажется, кое как уснула. Врач потом прописал кветиапин и больше такого не было. Но штормило прям очень очень сильно, чуть ли в обморок не падала и сейчас такое тоже по вечерам и по утрам иногда прям очень сильно. Прошу помогите пожалуйста. Спасибо большое заранее за ответы.

Может быть здесь смогу получить ответ на свой вопрос
Стоит гтр несколько лет, год назад вышла в ремиссию, сейчас без ад и прочего, но что на аж, что без него тахикардия не купируется никак, проверка сердца не дала результатов
Возможно вы сможете подсказать, что делать в таких случаях
Пропивала эсциталопрам и так же на короткий срок назначали заласту в небольших дозах при обострении.
С тахткардией мучаюсь все это время, однако что ЭКГ в норме, что эхокг и прочее, говорят сердце в порядке.

Aleksey,
добрый день!)
Подскажите, пожалуйста, по миртазапину. Принимала его 6 лет назад от бессонницы (тогда это был Ремерон 30мг) - сон наступал быстро, все было ок. Потом был перерыв. И вот год назад назначили Триттико - ну вроде тоже сон как-то немного наладился. Но решила перейти на знакомый Миртазапин.
Переход с Триттико на Миртазапин был ужасен, две недели вообще жестоко без сна.
Сейчас уже 1,5 месяца на Миртазапине Канон 30 мг - 30 дней, далее 20 дней - Каликста 30 мг. Сна нет.
Пришлось добавить Сомнол (Зопиклон), на такой схеме сплю.
Не могу понять, что с Миртазапином - почему не работает?
как долго ещё ждать эффекта?

Уважаемые форумчане.
На вопросы адресованные мне в теме и личке, отвечу в течение этой недели.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Сульпирид ( эглонил ) при длительном приеме, довольно часто вызывает гиперпролактинемию. По этой причине, сульпирид рекомендуется назначать пациентам короткими курсами ( максимум до 4-х недель ). Нежелательно использовать этот препарат длительно.
Рекомендую вам следующую терапевтическую схему: один из СИОЗС ( сертралин/эсциталопрам ) + атипичный антипсихотик ( кветиапин ). Схемы наращивания терапевтических доз СИОЗС, можете найти в этой теме. Суточную дозу кветиапина подбирайте с очным врачом. Нужно ориентироваться по вашему самочувствию.
Миртазапин рекомендую отменить. Также, я не вижу смысла в терапии алимемазином ( тералиджен ).
Обсудите мои рекомендации, с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Хорошо. Можете начать терапию амитриптилином. Более подробную информацию про амитриптилин, можете прочитать на предыдущей странице.
Прочитайте мои предыдущие рекомендации.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Рекомендую вам отменить бупропион. Бупропион является СИОЗНД. Этот антидепрессант обладает умеренным стимулирующим действием. По этой причине, его нежелательно назначать пациентам, с выраженной тревожной симптоматикой в анамнезе.
В вашем случае, предпочтительнее использовать один из СИОЗС ( сертралин/эсциталопрам ), нежели венлафаксин.
Можете продолжить терапию кветиапином. Принимайте кветиапин за час до отхода ко сну, в дозе 50мг.
Обсудите мои рекомендации, с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Очень хорошо, что у вас ЭКГ и ЭХО-КГ в норме! Следовательно у вас не диагностировали выраженных патологий сердечно-сосудистой системы организма. А значит бояться нечего. Просто старайтесь не обращать на это внимание. Живите и радуйтесь жизни.
Для информации. Эсциталопрам может удлинять интервал QT.
Я очень рад, что вы вышли в ремиссию! Искренне желаю вам, чтобы эта ремиссия была полной!
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Миртазапин обладает выраженным седативно/снотворным действием. Очень часто этот антидепрессант назначают пациентам, в качестве терапии инсомнии. Я не могу заочно сказать, по какой причине миртазапин перестал оказывать седативно/снотворный эффект. Но тразодон тут ни при чем.
Для информации. При длительной терапии миртазапином, пациенты довольно часто набирают в массе тела.
Важно! Зопиклон используйте короткими курсами до 2-х недель, либо ситуативно ( один раз в неделю или реже )! Помните, что при длительном и системном приеме все депрессанты ЦНС ( в том числе и зопиклон ) формируют физическую зависимость. И при отмене этих препаратов, может развиться абстинентный синдром.
Кроме того, рекомендую вам проконсультироваться с сомнологом. Ниже скопирую свой пост, про лекарственные средства используемые в терапии инсомнии. Можете ознакомиться с ним.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Алексей, спасибо большое!))
С сомнологом да, консультировалась. После приема был как раз назначен Триттико. Заход был тяжелый (головные боли и заложенность носа), потом стало полегче, фаза засыпания стала быстрее, но в течение ночи все равно сон был некачественный и это беспокоило. На Триттико была 6 месяцев.
С учетом того, что была еще попутная задача - улучшить аппетит и вес, решили поменять на Миртазапин (который несколько лет назад был для меня очень эффективен, в отличии например от амитриптилина - на этом побочных было много).
Ну и вот уже 2 месяца на Миртазапине. А сна нет((
Что добавляли - 1 и 2 неделя 15мг мирт плюс Атаракс 1 таблетка, безрезультатно.
3 и 4 неделя 15 мг Мирт плюс Хлорпротиксен, без сна.
5 и 6 неделя 30 мг Мирт плюс Кветиапин 25 мг, также.
На этой неделе сказали снизить мирт до 7,5 и продолжать квет 25 - результата нет.
Ну и в связи с этим в конце первого месяца врач добавила Зопиклон - только с ним получается засыпать. Принимаю 1/2, очень хочу от него отказаться - поэтому пытаюсь прийти к какой-то схеме. Но пока никак. Врач в тупике, а я тем более))

aleksey,а вот то что я алкоголик и пить бросила и у меня сейчас андегония постоянное недовольство раздражение злоба неудовлетворенность беспокойство,это можно как то поправить состояние или от алкоголизма нет таблетки ,нам же зависимым жить в трезвости невыносимо и как это лечить,ну кроме самого алкоголя или время нужно я полтора года не пью и все время так у меня,жизнь потеряла краски и ни чего не радует вообще

Обсудите с лечащим врачом, вариант замены кветиапина на оланзапин. Оланзапин принимайте за час до отхода ко сну, в дозе 2,5мг. Миртазапин принимайте в прежней ( 7,5-15мг ) суточной дозе.
Важно! Пожалуйста серьезно отнеситесь к моим рекомендациям, по длительности терапии зопиклоном! Используйте этот препарат короткими курсами до 2-х недель, либо ситуативно ( один раз в неделю или реже ).
Прочитайте мои предыдущие рекомендации. Обсудите их с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Может. У вас синдром психической зависимости. Именно психическая зависимость от ПАВ ( в том числе и алкоголя ) сложнее всего поддается терапии.
Вам необходимо расставить в жизни приоритеты. Вам необходимо научиться жить трезво. Вы молодец, что полтора года не употребляете алкоголь! Рекомендую вам продолжить придерживаться ЗОЖ!
Кроме того, рекомендую вам прочитать тему " Бензодиазепиновая зависимость- способы решения проблемы ". Там содержатся мои комментарии и рекоменации, по поводу синдрома психической зависимости, синдрома физической зависимости от различных ПАВ ( в том числе и алкоголя ).
Ниже скопирую свой пост посвященный токсическим свойствам этанола. Можете ознакомиться с ним.
Желаю вам интересной и увлекательной жизни без алкоголя!
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

aleksey,ну это сосояние когда нибудь пройдет или так всю жизнь жить в такой невыносимой трезвости и я думаю что и соматика из за этого и тахикардия и тошнота и ком в горле это из за того что у меня такая трезвость сухая как говорят или это отдельное психическое заболевание помимо психологической зависимости от алко,наш местный врач говорит это у меня психическое расстройство на фоне алкоголизма ,в АА говорят что таблетки ни какие не помогут но мне не только психически невыносимо но и на физике это отражается одышка тахикардия тошнит голова давит,в АА мнгие и по году трезвые и нет такого а у меня ад этот как с запоя последнего вышла так и продолжается,и в ПНД на дневном была ну никто мне не может помочь,жизнь в тягость уже и пить уже нельзя это именно после последнего употребления со мной все это началось

Алексей, добрый вечер!

Подскажите, пожалуйста
Диагноз ТДР, повторный эпизод депрессии, апатичная, астеническая форма. Принимаю 75 мг Венлафаксина, на днях подняла до 112,5 мг, пока не почувствовала эффект. Препарат очень нравится, прям чувствую улучшение в плане желаний, интересов, активности. Но тревожное расстройство никуда не уходит, только усиливается. Постоянная беспричинная тревога, желудочно-кишечные симптомы очень сильные + тревожное заедание и компульсивное переедание. Напряжение мышц спины, шеи и очень сильное напряжение челюстей (до скрипа зубов, стирания эмали), просыпаюсь с сильно сжатыми челюстями. Но я не знаю эффект ли это венлафаксина (начала его с 11 августа), или ортодонтического лечения - год назад сняла брекеты и напряжение челюстей было, но не такое сильное.

Очень хочется справиться с тревогой, но от венлафаксина отказываться тоже не хочется - я с ним буквально "ожила", стала менее раздражительной и тд. Что можно добавить к нему из антитревожных препаратов?

__________________________________
Венлафаксин капсула пролонг 75 мг + табл Органика 75 мг
Фенибут 750 мг
Теанин 200 мг

Здравствуйте, Алексей.
Переболел, полагаю, КОВИД 19. Экспресс-тест в местной амбулатории отрицательный, но если это не КОВИД или, с большой натяжкой, серотониновый синдром - в меня вселялся бог огня. ОРВИ всегда переносил без повышения температуры. Все положенные симптомы налицо, а температура нормальная. В этот раз полностью наоборот - только температура. С самого начала болезни испугавшись "а вдруг" прекратил прием и флуоксетина и окскарбазепина. Сейчас состояние полной апатии. Может арипипразол и в какой схеме?
И ещё. На 4й день болезни произошел загадочный случай. После очередного приема парацетамола и снижения температуры я внезапно почувствовал себя человеком. Появилось желание заниматься делами. Вышел на улицу, почувствовал запах приближающейся зимы, увидел краски осени. В голове было чисто и легко. Вернулся и занялся делами. В таком состоянии провел порядка 7 часов. Была одышка, майку можно было выжимать, да и рубашка не намного лучше, но я чувствовал себя живым человеком. Капля дёгтя в том, что несущественное негативное событие "вывело из себя" с парой минут проявления неконтролируемых эмоций.
Что это?

__________________________________

Здравствуйте. Спасибо. Вообще в ПНД поставили диагноз F21. Назначили флуоксетин и кветиапин 50мг. От флуоксетина хочется спать и апатия сильная, перешёл на сертралин, стало лучше. Кветиапин поднял до 75мг, засыпаю и сон хороший, но также чувствую тоску, подавленность, социальную отгороженность. Какими антипсихотиками можно улучшить состояние? Сульпирид, Рисперидон, Кветиапин пил. Кветиапин лучше всех, вплане, что не ухудшает состояние, но кроме как сон ничего недает, а выше дозировка уже глушить начинает. Какой аньипсихотик имеет хороший антидепрессивный эффект? Оланзапин не лучше в плане депрессии? Ну что бы и сон давал

Здравствуйте, доктор!
У меня типо тдр, но тревога первична, которая возникает без причины и может длиться днями, хотя в последнее время на Велаксине прям чувствую себя хорошо, как будто здорова.
А тут новый «прикол»: моя дурная, тревожная голова, которой, видимо, скучно загнала себя просто в тревожище и теперь уже который день я выбраться из этого не могу. А все началось с того, что я заметила, что в последний месяц меня очень тянет на сладкое (не беременна). Обычной еды, считай, никогда не хочется. Раньше было по очереди: сладкое/солёное. Оак — все ок, кроме низкого ферритина, анализ на сахар— по верхних границах в пределах нормы.
Уже заказала себе хром пиколинат, знаю, что он убирает тягу к сладкому. Но мой тревожный мозг как будто заставляет меня думать об этом постоянно, чтобы я анализировала хочу ли я сладкого сейчас или же «солёного». Я уже забила на это, думаю отпущу ситуацию, пусть как будет и все наладится. То я боялась диабета, потом почитала, что сахар — не первая причина диабета и меня отпустило. То есть повода для переживаний нет, но «внутренний червяк» все равно прорывается и заставляет меня тревожиться просто по пустяку. Мол «ты должна об этом думать». Получается я проверяю есть ли эти мысли, а они есть, и отсюда тревога. Замкнутый круг…
И я не знаю как из этого выбраться. Вроде как совсем пустяк, но тревожный мозг никак не расслабится.
Короче, бредок еще тот. Гидазепам 0,05 помогает на время. Пью Велаксин 150, кветирон 25 (пью для сна). Может, дозу квета повысить? Насколько я знаю, он убирает мысленную жвачку.
Год назад был подобный бредок, когда я допустила мысль о сексе с родным человеком. Просто промелькнула мысль в голове и я потом об этом думала долго и тревожилась. Даже не помню, как это все прошло.
Повышать квет? Подскажите, пожалуйста, доктор)
Надеюсь, вы поняли мой бред) Спасибо заранее)

__________________________________
Тдр?
________________
*Велаксин капс.75 мг
*Квет 25

Здравствуйте, доктор!
У меня типо тдр, но тревога первична, которая возникает без причины и может длиться днями, хотя в последнее время на Велаксине прям чувствую себя хорошо, как будто здорова.
А тут новый «прикол»: моя дурная, тревожная голова, которой, видимо, скучно загнала себя просто в тревожище и теперь уже который день я выбраться из этого не могу. А все началось с того, что я заметила, что в последний месяц меня очень тянет на сладкое (не беременна). Обычной еды, считай, никогда не хочется, она мне не такая вкусная как сладости…
Раньше было по очереди: сладкое/солёное. Оак — все ок, кроме низкого ферритина, анализ на сахар— по верхних границах в пределах нормы.
Но мой тревожный мозг как будто заставляет меня думать об этом постоянно, чтобы я анализировала хочу ли я сладкого сейчас или же «солёного». Я уже забила на это, думаю отпущу ситуацию, пусть как будет и все наладится. То я боялась диабета, потом почитала, что сахар — не первая причина диабета и меня отпустило. То есть, видимо, я боюсь кушать только сладкое целый день. А «внутренний червяк» прорывается и заставляет меня тревожиться просто по пустяку. Мол «ты должна об этом думать, какую еду ты сейчас хочешь». Получается я проверяю есть ли эти мысли, а они есть, и отсюда тревога. Замкнутый круг…
И я не знаю как из этого выбраться. Вроде как совсем пустяк, но тревожный мозг никак не расслабится.
Короче, бредок еще тот. Гидазепам 0,05 помогает на время. Пью Велаксин 150, кветирон 25 (пью для сна). Может, дозу квета повысить? Насколько я знаю, он убирает мысленную жвачку.
Год назад был подобный бредок, когда я допустила мысль о сексе с родным человеком. Просто промелькнула мысль в голове и я потом об этом думала долго и тревожилась. Даже не помню, как это все прошло.
Повышать квет? Подскажите, пожалуйста, доктор)
Надеюсь, вы поняли мой бред) Спасибо заранее)

__________________________________
Тдр?
________________
*Велаксин капс.75 мг
*Квет 25

Здравствуйте
Моя история такова,
Тревожная депрессия уже 14 лет
Последние 12 лет принимала паксил 20- 30, в зависимости от состояния, плюс нейролептик клопиксол 2,5 мг, без него была страшная тревога с пан атакам из за антидепрессантов, зопиклон для сна.
Зопиклон чередовала с золпидемом, без них не сплю, хотя в последнее время они не помогают. Иногда делала перерывы по 3 месяца, терпела бессоницу.
Вроде на таблетках было все нормально.
Сейчас наверное паксил иззжил себя, появилась апатия, все время лежу и толстеют, с 58 кг поправилась до 99. Настроение ровное, равнодушное тревоги нет, сна нет.
И вот решила перейти на золофт, я пробовала его 12 лет назад и он мне наладил сон в паре с миртазапином, пришлось бросить престали в тот период у нас продаваться нейролептик этаперазин, ну и без него пан атаки и тревога. Бросила все одномоментно психанув.
Вообщем сейчас золофт 75мг ,клопиксол 2,5 мг и миртазапин 15мг. Перешла с дня, побочек не было, покрутил живот и все. Чувствую не дорабатывать схема, появилось плохое настроение, депрессия, тревога не страшная
Поднимать золофт до 100 ?
Все схему пью 7 дней
Мой врач с Украины, беженец, ему пофиг, временный, другого нет. Живу в Эстонии. Приём у врача по записи, очередь 4-6 месяцев, без записи не принимают

Трезвость это естественное состояние человека. А опьянение от любого ПАВ ( в том числе от алкоголя ) не является нормой.
У вас сохраняется психическая зависимость от алкоголя. Вот эту проблему необходимо решать в первую очередь. Вам необходимо расставить правильные приоритеты в жизни. Кроме того, возможно у вас имеются симптомы депрессии. Но как я отмечал ранее, диагноз ставится очно. В том случае, если у вас будет диагностирована депрессия, то вам необходимо начать терапию антидепрессантами.
Прочитайте мои предыдущие рекомендации.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Продолжайте прием венлафаксина в дозе 150мг/сут. Теанин принимайте в прежней дозе. Фенибутом не увлекайтесь! Используйте этот препарат короткими курсами до 4-х недель. При длительном и системном приеме, он способен сформировать физическую зависимость. Хотя аддиктивный потенциал фенибута, существенно меньше, нежели у бензодиазепинов или прегабалина.
Вместо фенибута, можете использовать этифоксин ( стрезам ). Этот анксиолитик не вызывает зависимости.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Рекомендую вам следующую терапевтическую схему: один из СИОЗС ( сертралин/эсциталопрам ) + арипипразол ( в дозах до 5мг/сут ). Схему наращивания всех СИОЗС, можете найти в этой теме. При необходимости, можете добавить в эту схему нормотимик ( например ламотриджин ).
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Рекомендую вам следующую терапевтическую схему: СИОЗС ( в вашем случае флуоксетин ) + ламотриджин + кветиапин.
Флуоксетин и кветиапин принимайте в прежних терапевтических дозах. Терапевтическую дозу ламотриджина наращивайте постепенно ( по +25мг/сут раз в 10-14 дней ). Наращивайте ламотриджин минимум до дозы в 100мг/сут.
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Установили причину низкого ферритина? Гемоглобин у вас в норме? Ответьте пожалуйста на этот вопрос.
Рекомендации по фармакотерапии:
Венлафаксин принимайте в прежней ( 150мг/сут ) терапевтической дозе.
Можете увеличить дозу кветиапна до 50мг/сут. Кветиапин принимайте за один час, до отхода ко сну.
Гидазепам используйте ситуативно!
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Если у вас не диагностировано РШС ( расстройство шизофренического спектра ), то клопиксол желательно отменить.
Рекомендую вам увеличить дозы принимаемых антидепрессантов ( сертралина до 100мг/сут, миртазапина до 22,5мг/сут ). На этой схеме оставайтесь 4 недели. Дальше нужно будет ориентироваться, по вашему самочувствию.
По поводу зопиклона и золпидема. Крайне нежелательно принимать эти препраты длительно! При длительном и системном приеме, они формируют физическую зависимость. И при их отмене, может развиться абстинентный синдром. Поэтому, рекомендую использовать их корокими курсами до 2-х недель, либо ситуативно! А по возможности, лучше совсем отказаться от их приема.
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Уважаемый Алексей, очень вас прошу прокомментировать мою схему. Составлена она мной самим, хочу лечиться правильно.... Мой ПТ в поликлинике пожимает плечами и выписывает то, что попрошу.
Моя тема Хроническое соматоформное болевое расстройство

Из-за сильных болей в паху(жжение, зуд, покалывания), начал сходить с ума. Пропал сон, мне хотелось умереть от боли, она смешалась с психикой. У меня было чувство, что меня жгут на костре.
Лег в отделение неврозов. Там первый раз в жизни познакомился с антидепресанта и прочим. Кололи амитриптилин и дня 3-4 давали транк. Потом амитриптилин+нейролептик хлорпротексин, начал спать и понимать что происходит. По болям на стуле не мог сидеть больно, лежать больно. Через месяц амитртиптилин заменили клофранилом + хлорпротексин+небольшие дозы карбамазепина.
Выписался и был на этой схеме месяца 2-3. Очень сильная тревога была.
Боли остались, страх остался, утром я просто хотел умереть, полная апатия.

Сейчас схема утро дулоксетин 120 мг габапентин 600 мг + обед габапентин 600 мг + на ночь 100 мг амитриптилина, 600 габапентин, 100 мг квеатипин
Н
Пожалуйста что можно изменить,заменить, добавить/убавить..... Если это возможно, дайте платную консультацию онлайн.
Что беспокоит на данный момент очень неприятные ощущения в паху, жжение, покалывание это происходит 24/7. Иногда кажется что жжение переходит на ногу, руку. Во сне не чувствую. Очень зациклен на этих ощущениях, понимаю что боли не такие сильные, в какой -то мере я сам себя накручиваю. Обследован на 100 процентов, был у неврологов, урологов, в Москве , Минске и т.д. по всем показателям здоров. Сам допускаю , что все в голове.
Есть апатия, хочется лечь и не вставать. Присутствие небольшой тревоги постоянно, боюсь что не смогу работать, обеспечивать семью. Практически всегда гоняю мысли о своей боли. Планов на жизнь нет... Все теряет смысл, отчаяние.
Помогите пожалуйста мне разобраться в себе. И подобрать схему которая даст мне шанс жить.

Здравствуйте Алексей!
Подскажите, можно ли совмещать прием атомоксетина и кветиапина? Вроде бы пишут, что это опасно из-за побочек на сердце, но сплю я только под кветиапином, а с сердцем вроде бы порядок. Для сна не помогает больше ничего, даже бензо.
И еще вопрос: Страттера вроде бы улучшила состояние (ТДР), сейчас я на 18 мг. в сутки. Врач рекомендует оставаться на этой дозировке, но мне все - равно приходиться принимать бензо ( к сожалению, я его принимаю много лет и у меня конкретная зависимость), так вот - стоит ли поднимать страттеру до рекомендуемых в аннотации 40-80 мг.? Как по вашему - есть тогда шанс хотя бы уменьшить прием бензо? Или это не то лекарство, которое явно положительно повлияет на тревогу?
Заранее Спасибо!

Подняла дозы сертралина до 100 уже неделю, чувствую себя хорошо.
Клопикол отменять не могу, все антидепрессанты вызывают тревогу с па. Это не проходит по мере действия ад. Только пара ад+ нейролептик работает. Иначе пришлось бы пить транки, а это зависимость.
Уже 14 лет ад + нейролептик. Сероквель не держит тревогу.
И золпидем я сейчас не принимаю . Засыпаю на схеме золофт, клопиксол, миртазапин.
На паксиле, сна не было не на чем, кроме золпидема.

Здравствуйте,Алексей! Подскажите пожалуйста, принимала в течении 1,5 года флюанксол по 1 мг,ламиктал 50 мг и тритико 50 мг.Тревожное расстройство.Неделю назад была смена препаратов, резкая отмена флюанкола и ламиктала. И добавила эсцитолопрам 10 мг. Хочу уйти с нейролептиков..Начался синдром отмены, постоянно тревожное состояние, приливы жара, психогенное головокружение. Подскажите что делать, не хочется возвращаться к нейролептику..

Попробуйте постепенно ( + 100мг/сут раз в 7-10 дней ) увеличить дозу кветиапина до 300мг/сут.
Остальные лекарственные средства принимайте, в прежних терапевтических дозах.
По поводу вашей терапевтической схемы. Дулоксетин, габапентин и амитриптилин обладают умеренным анальгезирующим действием. Они эффективны в терапии нейропатического болевого синдрома. Но как вы пишите, у вас не диагностировали неврологических патологий. Поэтому причина в другом. Возможно описанные вами симптомы, это сенестопатии.
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

1. Можно. Атомоксетин и кветиапин совместимы. Единственно, что может немного увеличиться интервал QT. Но в средних терапевтических дозах, это не критично.
2. Атомоксетин ( страттера ) является СИОЗН. Этот препарат оказывает умеренное стимулирующие действие. В качесте противотревожного препарата обычно не используется. Выраженным противотревожным действием не обладает.
3. По поводу бензодиазепинов. Семен, я вам крайне рекомендую отменить бензодиазепиновые транквилизаторы. У вас сформировалась физическая зависимость от бензодиазепинов. Поэтому, при отмене у вас обязательно разовьется абстинентный синдром. Но БД все равно необходимо отменить! Вот смотрите. У вас два варианта. Либо продолжить прием бензодиазепинов ( а они далеко не витаминки ), либо отменить их. Вы же не собираетесь принимать бензодиазепины пожизненно? Поэтому чем вы раньше отмените эти препараты, тем лучше для вас.
Искренне желаю вам успешной отмены бензодиазепинов.
Атомоксетин и кветиапин принимайте, в прежних терапевтических дозах.
Терапия пациентов с ТДР в анамнезе, проводится антидепрессантами ( например СИОЗС ). Бензодиазепины же должны назначаться, исключительно короткими курсами до 2-х недель, либо ситуативно ( один раз в неделю или реже ). Ваш лечащий врач наверняка об этом знает.
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Хорошо. Продолжайте прием сертралина в дозе 100мг/сут. Зуклопентиксол и миртазапин принимайте, в прежних терапевтических дозах.
Вы молодец, что отменили золпидем.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Благодарю вас за такой развернутый ответ!
Отказаться от бензодиазепинов - это моя цель. Но я уже не верю, что смогу это сделать...
У меня ТДР 25 лет. Толком я не лечился, а только глушил приступы депрессии и тревоги бензо все это время.
Сейчас мне 50. Без феназепама я уже,действительно, дня провести не могу ( 1мг.,как минимум в день, иначе тревога и бессонница, порой депрессия наваливается). Врач-психиатр,которого я посещаю, не видит ничего страшного в том, что я принимаю фен - ам так часто. Честно говоря, он не внушает мне доверия, но он единственный на весь наш городок, кто выписывает рецепты без посещения ПНД.
На ваш взгляд, есть ли у меня шанс отказаться от бензо после такого продолжительного периода его употребления? Я уже готов принимать любые АД-ы, так как бензо действует уже совсем не так, как раньше, и приступы тревоги и депрессии усилились. Но как из этого выпутаться, не знаю.
В ПНД точно не лягу ( лучше уж до конца дней на бензо).
Если вы видите вариант решения моей проблемы ( порекомендуете схему из препаратов) - я буду вам крайне признателен!

Терапевтическую дозу СИОЗС ( в том числе и эсциталопрама ) необходимо наращивать постепенно! Напишу вам схему наращивания терапевтической дозы эсциталопрама: 2,5мг/сут - 2-3 дня, 5мг/сут - 7-10 дней, 7,5мг/сут - 7-10 дней, 10мг/сут - 4 недели ( 28 дней ). Дальше нужно будет ориентироваться по вашему самочувствию.
Эсциталопрам обладает выраженным противотревожным действием.
Кроме того, можете использовать анксиолитики без аддиктивного потенциала. Например гидроксизин ( атаракс ) или этифоксин ( стрезам ). Принимайте эти препараты короткими курсами до 4-х недель. Длительно их тоже принимать не нужно. Поскольку, они относятся к симптоматической терапии.
Ламотриджин ( ламиктал ) это нормотимик, а не нейролептик. Флупентиксол ( флюанксол ) это нейролептик. Кстати, оба этих препарата не обладают аддиктивным потенциалом. То есть, они не вызывают ни психической, ни физической зависимости. И при их отмене не развивается абстинентный синдром. Поэтому, я думаю, что скоро ваше самочувствие улучшится.
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

У вас не простой клинический случай. Я подумаю над решением вашего вопроса. И напишу вам рекомендации по дальнейшей фармакотерапии. Отвечу вам, в течение следующей недели.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

От души! Буду ждать, не торопясь.

Здравствуйте,Алексей.
Во-первых, хочу поблагодарить Вас за Вашу помощь и за, что Вы есть на свете! Огромное человеческое спасибо Вам!

Меня зовут Ольга. Мне 43 года. Разведена. Имею 6ти летнего сына.
Я страдаю от бессонницы. Лежала в ПНД. Там сказали, что возможно бессонница связана с шизой, т.к. некоторые родственники болеют шизой. Рекомендовали палиперидон в больнице. Но я отказалась, тк у меня проблемы с пролактином.
Я пила аминазин 25 мг +миртазипин 30 мг 2 мес. Спала. Через 2 мес перестала спать и появилась подавленность, тоска. Поменяли на оланзапин 5 мг (ферзапин) +миртазипин 30мг. 2 месяца спала. Через 2 мес появилась депрессия, перестала спать, но продолжала пить 2 недели. Депрессия стала хуже. Появились суицид.мысли. Бросила пить. Депрессия еще длилась 1-2 недели. Сейчас полегче.

В прошлом году пила сонапакс по 3 таб в день. Через 2 мес началась депрессия.

Получается, что нейролептики вызывают депрессию у меня.

Хочу попробовать кветиапин.

Могу ли пить нейролептики по такой схеме:
Кветиапин 50-100мг +миртазипин 30 мг 2 месяца, потом как появится подавленность перейти на оланзапин 5мг+миртазипин 30мг 2 мес. Потом месяц попить миртазипин 30мг+атаракс, миртазипин +ноофен+гидазепам. Через месяц сново начать кветиапин и тд?

Так можно пить? Говорят, рецепторы притупляются и нейролептики не работают на прежней дозе, что нужно повышать дозы. Это правда?

Спать не могу без лекарств. Когда не пью нейролептик, становлюсь раздражительной. Если не сплю, становлюсь злой, враждебной.

Как быть?

С уважением,
Ольга

__________________________________
Бессонница 11 лет. F51 или F21
Миртазипин +ноофен- 5 мес.
Аминазин 25мг + миртазипин 30мг - 2 мес
Оланзапин 5мг + миртазипин 30мг
Венлафаксин+тизерцин
оланзапин+венлафаксин

Здравствуйте! Спасибо большое что ответили!!!. Подскажите пожалуйста, а если я уже 17 дней пью Эсциталопрам по 10 мг. Мне очень плохо. Тревога, в жар кидает. Стрезам и атаракс не помогают. Врач говорит начинать пить опять флюанксол.. А я не хочу пить нейролептик(скажите пожалуйста, что делать?

Извините, правку не правильно сделала

__________________________________
Бессонница 11 лет. F51 или F21
Миртазипин +ноофен- 5 мес.
Аминазин 25мг + миртазипин 30мг - 2 мес
Оланзапин 5мг + миртазипин 30мг
Венлафаксин+тизерцин
оланзапин+венлафаксин

Aleksey,
Алексей, здравствуйте!
Как Ваши дела, как здоровье?

Вот решил поинтересоваться касательно безопасного срока приема бензодиазепинов в моем случае.

Захожу на велаксин пролонг 75 мг в качестве второго антидепрессанта к миртазапину в дозе 45 мг.
В теории это хорошая противорезистентная схема.

Заход на велаксин тяжелый. Пару дней принимал феназепам, дальше буду принимать только диамидазепам, он легче, меньше сонливит, больше активирует и дольше, гораздо дольше действует.
Уже суммарно принимаю бензодиазепины 6 дней и чертовски парюсь по этому поводу, Вы же знаете мою историю.

В целях адаптации к велаксину бензодиазепины планирую принимать 10 дней, самый-самый максимум 14 дней, но думаю все же 10 или около того.
С моим анамнезом это не составит проблем? Не прилетит ко мне сильный СО потом?

Никак иначе я не смогу зайти на велаксин, Вы себе не представляете какая там жесть на адаптации...
Но сейчас, под прикрытием, все хорошо.

__________________________________
Золофт 150 мг - Сейзар 200 мг - Каликста 45 мг - Сероквель 150 мг - Клоназепам 1.5 мг / Ондансетрон 6-8 мг
Моя тема_ /// _Правила форума !!! Главное - не срываться на клон только сегодня.

Добрый день! Маме 76 лет -диагноз-органическое бредовое расстройство и начальная степень дименции - в больницу попала впервые ( ей показалось что ее родственников удерживают в машине- слышала голоса -вышла из дома(ее выйти побудили голоса)сама вызвала полицию , а они уже вызвали скорую)-пробыла на лечении месяц-при выписке назначено -алзер 5 мг -вечер, рисперидон 0,5 мг утро и 1 мг вечер. Другие рекомендации аспикард 75 мг вечер, омепразол 20 мг утром, триметазидин 35 мг утро и вечер, аторвастатин 20 мг вечер, становится на учет в психдиспансер отказывается -тянет время т к не считает себя больной. Пока не быди в диспансере -начали принимать только алзер и рисперидон, но мама наотрез отказалась принимать рисперидон , жалуется, что прием этого препарата вызывает у нее судороги . Уговорить невозможно. Алзер пока принимает , но тоже уже намекает ,что чувствует себя прекрасно и ей таблетки не нужны. Чем чревато отмена рисперидона? Какие методы убеждения можно применить ? Что вообще делать в этой ситуации. Впервые столкнулись с такой проблемой . В полной растерянности. Помогите , пожалуйста, советом.

Алексей спасибо вам большое за отклик, вы помогаете!
Увеличиваю кетилепт. Очень похоже, да и хочется в это верить, что проблема в голове. Прочитал про сенестопатии, очень похоже на мой недуг. Ведь не помогает ничего, такой большой противоболевой набор и результаты сомнительны.
Алексей, если результата не будет дальше! Что делать, куда бежать, сил нет. Может нужен совершенно другой набор ад?
Заранее спасибо. Если возьмёте меня хотя бы на одну консультацию (платно) буду благодарен

семен197, написал вам рекомендации в личке.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Рекомендую вам следующую терапевтическую схему: ламотриджин + кветиапин. Я считаю, что в вашем случае, это оптимальный вариант терапии. Я учел все ваши жалобы. Схему наращивания терапевтической дозы ламотриджина, можете найти в этой теме. Кветиапин принимайте в прежних терапевтических дозах.
Обсудите мои рекомендации с вашим лечащим врачом.
Здоровья вам и вашему сыну!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Уменьшите терапевтическую дозу эсциталопрама до 5мг/сут. На этой дозе оставайтесь 2 недели. Дальше нужно будет ориентироваться по вашему самочувствию. Флупентиксол ( флюанксол ) пока не принимайте.
Прочитайте мои предыдущие рекомендации.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Здравствуйте, Олег!
Кратко отвечу на ваши вопросы:
1. Замечательно!
2-3. Бояться нечего. За две недели у вас не успеет сформироваться, физическая зависимость от бензодиазепинов. Через две недели обязательно отмените бензодиазепиновый транквилизатор!
КРТ ( венлафаксин + миртазапин ) это эффективная терапевтическая схема. Вы полностью правы.
Важно! У диамидазепама существенно более длительный Т1/2 ( период полувыведения ), нежели у феназепама. Учитывайте это.
Олег, искренне желаю вам выйти в полную ремиссию!
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Пожалуйста, прочитайте мои предыдущие рекомендации. Если ваше самочувствие не улучшится, то будем искать другие варианы терапии. Пока продолжайте постепенно увеличивать суточную дозу кветиапина.
Продолжайте медикаментозную терапию.
Будьте здоровы!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Постарайтесь уговорить вашу маму, возобновить терапию рисперидоном. Это необходимо для того, чтобы не повторилась ситуация, которая привела к госпитализации вашей мамы в стационар.
Следуйте рекомендациям лечащего врача вашей мамы. У него более подробный анамнез.
Кроме того рекомендую пройти следующую лабораторную диагностику: ОАК ( общий анализ крови ), биохимический анализ крови, ОАМ ( общий анализ мочи ).
Здоровья вам и вашей маме!

__________________________________
Выход есть всегда!
Важно найти силы и мотивацию к его поиску.

Здравствуйте, Алексей! Спасибо вам огромное, что отвечаете и помогаете. У меня началось небольшое ночное недержание мочи и врач мне отменил Эсциталопрам.. Только вроде улучшения начали появляться. Мне назначили 25 мг Ламиктала утром, 1 мг флюанксола днём и на ночь 100 мг тритико. Скажите пожалуйста, ничего что я резко отменю Эсциталопрам после 3 недель приёма? И как вы считаете это ночное недержание прошло бы или лучше действительно отменить? Я так не хотела флюанксол опять начинать((

Здравствуйте, Алексей.

Мою историю я уже писала, но под другим ником (к сожалению, не восстановила пароль от того профиля).

У меня ТДР, ОКР. Поговорила с врачом, чтобы рассказал диагноз весь (не рассказывают обычно, говорит, но мне надо было для работы). Всё в подписи. Не знаю, насколько корректно. На форум пришла с 50 мг золофта. Тут с вашей помощью залезла на 100 мг. Но меня продолжали долбить обострения. Врач в поликлинике отказывался менять препарат и дозировку. Сказал, чтобы я на капельницы походила (витамины гр В, вит С, актовегином и сибазоном). Мне эта затея не понравилась, возможно, напрасно.
Мой клин психолог пригласила на консультацию своего психиатра. Мне предложили заменить золофт на пароксетин, но не крестиком, а сначала полностью слезть с одного и затем залезть на второй. Я помню, как страшно залезала на Золофт.
В связи с недоступностью золофта в очередной раз трое суток была без СИОЗС. Мозг вырвало знатно. После консультации с психиатром, зашла на пароксетин 20 мг, наращивая на5 мг каждый 5ый день. Затем отменила бдз (мезапам).

И тут меня накрыло. Основную проблему мы прикрыли - перестала лезть тревога из всех щелей, но я взгрустнула до депрессии. Не хотелось ничего, кроме лежания на диване и созерцания внутреннего разрушенного мира. Приходила мысль, что я только порчу всем жизнь и надо бы с этим покончить, но этого кентавра мы с пароксетином всё же выгнали. Мысль не фиксировалась, потому я в пнд не попала. На ПТ была уже огурцом.

Затем начала обостряться тревога. Она не такая навязчивая, но раздражает неимоверно. Началась беготня по сдачам анализов.

Что с этим делать. Прошу повышать пароксетин, врач молчит по этому поводу. Вернула мезапам, но это прямо костыли и не всегда помогает

__________________________________
ПТСР с ПА и ОКР. Рекуррентное течение. Ангедония. Агорафобия. Социофобия

- золофт 100 мг
- пароксетин 20 мг + мезапам ситуативно

А кветиапин в какой дозе? Миртазипин отменить?

__________________________________
Бессонница 11 лет. F51 или F21
Миртазипин +ноофен- 5 мес.
Аминазин 25мг + миртазипин 30мг - 2 мес
Оланзапин 5мг + миртазипин 30мг
Венлафаксин+тизерцин
оланзапин+венлафаксин

Спасибо Вам больше за ответ, стараюсь уговаривать -приезжаю по вечерам -стала пить таблетки , боиться обратно попасть в больницу. Не знаю на долго ли , но пока я рада )

Здрасте. После какого времени примерно, после отмены гидазепама можно снова относительно безопастно пропить его курс в больших дозах, примерно в течении месяца ?

Щяс не принимаю его около полтора месяца. Может двух, уже точно не считаю. Но очень шаткое состояние. Особенно изза постоянных отключений электрики и тепла. Сон еле держится. Нужно делать операцию по иссечению свища. Судя по отзывам реабилитации это будет кошмар гдето на недели три. Хочу понять сколько мне еще нужно продержатся без гидазепама, чтобы потом пропить его курсом в период реабилитации, чтобы не начался опять кромешный ад с нервной системой и выбросами из сна.

__________________________________
4 месяца курс-бросил(Миасер15>30/Золофт25>75/Флюанксол1/Гидазепам40>20).Эпизод.проб. негативно:Прегаб>300/Миасер15/ Труксал100/Квет25/Оланз5/Солиан200/Эглонил50/прочее.
Текущ.Гидаз20-100мг-нед.Тревога.Соматика.Выбросы из сна.Фармокофобия.

Aleksey, здравствуйте Я думаю Вы меня помните ведь Вы же мед институт заканчивали значит память у Вас хорошая Я Вам тут все плешь проедала с моей дочерью..Ей все же наконец то поставили диагноз ПРЛ. Сейчас кЛамикталу который она использует от эпилепсии добавили 150мг Кветиапина. Недавно был эпилептический припадок сразу же после сильного стресса и напряжения. Как Вы считаете мог ли Кветиапин в такой дозировке спровоцировать это
Заранее благодарю

__________________________________
Век живи - век лечись!