нажмите, чтобы увидеть

8.6.5. История болезни
Соне 33 года, раньше она работала учителем первих классов, сейчас она уже пятий год находится в декретном отпуске. Инсомнией она страдает уже З года, с того времени, когда она со своей семьей переехала в другую часть стра­ ті, где ее муж получил хорошую работу. Они купили дом, в котором било вначале много роботи, у них родился второй син, Соня часто чувствовала себя уставшей, но она все равно не могла заснуть. Вечерами, Соня часто дол- го лежала в постели и не могла заснуть, она думала о том, как она со всем сможет справиться. Она беспокоилась о том, как у них будет с деньгами, как они успеют сделать ремонт в запланированний срок, она думала о своих друзьях и о своей первоначальной работе в школе, к которой она, возможно,
уже не сможет вернуться. Постепенно она начала осознавать, что ей тре- буется более 2 ч каждий день, чтоби заснуть. Она начала волноваться, что с ней что-то не так, потому что никогда раньше она не имела проблеми со сном — засипала сразу, как только ее голова касалась подушки. Ко всему про- чему, она стала все чаще просипаться посреди ночи. При пробуждении, она неподвижно лежала в постели, потому что не хотела мешать мужу, кото- рий должен бил виспаться и утром встать отдохнувшим. В зтот момент ей в голову приходило много мислей. Что она будет делать завтра? Как она со всем справишся? В конце концов, она не будет даже в состоянии позабо- титься о своих детях и накормить мужа... у нее ничего не получится... Если так будет продолжаться, у нее случится нервньїй срив, муж бросит ее, она останешся одна с детьми, но что она будет делать дальше? Где она возьмет деньги на оплату дома?Как она в таком состоянии сможет вернуться к ра- боте и заработать себе и детям на жизнь? Около года назад, Соня посетила практического врача, которьш назначил ей прием бензодиазепинових снот­ ворних препаратов. Она начала их принимать и почувствовала облегчение. Однако через несколько недель она с удивлением обнаружила, что ее сон сно­ ва ухудшается. Снотворние препарати она перестала принимать, потому что от кого-то услишала, что они могут бить опасни, и все равно не помо- гали в той степени, как она себе представляла. С тех пор Соня становилась все более скептичной — она била убеждена, что никто не сможет ей помочь со сном, что зто безнадежное дело, что она больна. Ее муж относился к ней хорошо, каждий день с интересом спрашивал, как прошла ее ночь, помогал ей, делал покупки, он понимал, что Соня обессилена. Постепенно, они перестали общаться с друзьями, ходить в кино и театр, потому что Соня постоянно чувствовала себя усталой. Теми их разговоров постепенно ограничились об- суждением ее бессонници, муж жалел ее и принимал изменения в их жизни, как необходимость, витекающую из ее состояния здоровья.
На первую встречу Соня пришла не накрашенной, с усталим виражением лица. О терапии она узнала от знакомой, но не особо верила в то, что кто- либо может понять ее трудности, не говоряуже о том, чтоби помочь ей. На первом сеансе Соня рассказала всю свою историю, терапевт задал ей множе- ство вопросов, и, в конечном итоге, била констатирована психофизиологи- ческая бессонница. Соне бил очень кратко обьяснен подход КБТ, она била уве- домлена о длительности и сложности лечения. После первого сеанса у Сони били смешанние чувства, она хотела получить рецепт на какие-либо новьіе, более зффективньїе снотворние препарати, а вместо зтого она получила дневник для записи своего сна.
С Соней ми снова встретились через неделю, она заполнила дневник, и далее начинается сама терапевтическая работа. Во-первих, анализируем все дан­ ние в дневнике сна, вичисляем среднее время сна на прошлой неделе, а так­ же, его зффективность. Определяем реалистичную цель терапии (6,5—7 ч сна, засипание в течение ЗОмин) и заключаем терапевтический контракт. Затем, говорим о сне, о его регулировании, стадиях сна, его физиологической
регуляции. Питаємся изменить ее нереалистичние ожидания (спать 9 ч), что пациентка очень хорошо принимает. После детального разговора стало ясно, что будет необходимо сократить время пребивания в постели — при­ ступаєм к первому ограничению сна, которое, в ее случае, будет составлять 5,5 ч. сна в сутки.
На следующей неделе снова начинаем с оценки дневника сна. Соня следова- ла правилам ограничения сна, но сон стал еще хуже, чем до начала терапии. Соня по зтому поводу не беспокоится, так как знает, что первие результа­ ти лечения будут ощутими нераньше, чем через несколько недель. Поясня­ єм бихевиоральний компонент терапии и его индивидуальние правила. Соня беспокоится, что когда ночью будет вставать, может потревожить мужа, Договариваемся, чтоби Соня сделала хотя би несколько попиток. После третьвй недели терапии стал заметен первьш небольшой прогресе,. Соня радостно говориш, что она спала в среднем 5,5 ч за ночь, и тем самим увеличилась зффективность сна —теперь сможем продлить разрешенное время сна. В равной степени она довольна тем фактом, что ее мужу не ме- шают ее ночние вставания, он спит очень крепко. Снова обсуждаем прави­ ла, витекающие из бихевиоральной части терапии, питаємся придумать, какой деятельностью она будет заниматься ночью, когда не может спать. Соня предлагает прослушивание музики в наушниках в гостиной комнате, а так как на улице стало теплее, она сможет играть на гитаре на веранде (раньше она играла в женской рок-группе). Соня рада, что снова вернешся к занятиям музьїкой, она уже почти забила, что зто такое. Также она может
иногда сходить в кино, все равно ей необходимо ложиться спать только в і ч ночи... Вторая половина сеанса посвящена правилам гигиени сна. Много все­ го следует изменить. Соня курит иногда и по ночам, кроме того, необходимо перестать пить кофе и чай в вечернее время.
На следующей неделе Соня пришла разочарованной. Сон снова стал немного хуже, но она сама признаєш, что даже несмотря на временное отклонение, она чувствует себя лучше и способна нормально функционировать в течение дня. Начинаем когнитивную работу. Ищем причини ухудшения сна на зтой неделе и находим стрессовиемоменти в дни плохого сна. Сама Соняудивлена тем, насколько качество сна зависит от повседневной деятельности и спо- койного состояния в период, предшествующий сну. Допустимеє время в по­ стели, в течение следующей недели, оставляєм без измєнений — зффектив­ ность не достигла 90 %.
Видимсяуже в пятийраз и в дневнике сна Сони замечаем интересную особен- ность. Регулярно в средуу Сони процесе засипания занимает большє времени, и сон бивает преривистим. Акцентируем своє внимание на зтом факте, и через некоторое время Соня вспоминает, что по средам ее муж возвращает- ся домой поздно вечером, так как регулярно встречается со своими друзьями. Она никогда не думала, что зто определенним образом беспокоит ее, но те­ перь сама признаєш, что не любит находиться дома одна. Учимся распозна- вать причини и последствия. Соня убедилась, что дневник сна доказивает, что бессонница не мешает ей функционировать в повседневной деятельно­ сти до такой степени, как она думала в начале лечения. Она стала так ду­ мать потому, что 1 день без сна (среда) — не катастрофа, зто не значиш, что тєрапия незффективна. В общей сложности, зффективность сна ста­ ла достигать более 95 %, продлеваем время сна.
Шестой сеанс полностью посвящєн порочному кругу инсомнии. Соня хорошо понимает, что с ней происходит, когда она не может заснуть, ей становиш­ ся ясно, что не имеет смисла сильно беспокоиться, если сон не приходиш — зто только мешает процессу. Она перестает катастрофизировать ситуа- цию, ее подход становишся более рациональним, она спокойна и видит, что самостоятельно способна улучшить свой сон. Дневник сна показивает поч­ ти 100 %зффективность сна. Соня уже привикла к рутинним мерам, и они ей не мешают, она видит, что тєрапия зффективна. Сейчас она спит 6 ч в сутки, позтому попитаємся продлить время сна на целих 20 мин.
Седьмой сеанс вновь направлен на время сна, сон поддерживается, продлева- ем допустимеє время нахождения в постели на 20 мин — Соня довольна, ве­ чером она снова чувствует сонливость и с нетєрпением ждет, когда ляжет в постель.
Восьмой сеанс посвящен повторенню. Соня предупрєждена, что ее сон будет еще некотороє время очень хрупким, позтому она должна придерживать- ся правил терапии, по крайней мере, в ближайшие три месяца. Сейчас Соня спит б ч 40 мин, засьіпает в течение 10 мин, она довольна — совместноуста­ новлення цель била достигнути. Говорим о профилактике рецидива, если сон когда-то в будущем ухудшится, Соня знает, что должна руководство- ваться теми же правилами и рекомендациями, с помощью которьіх, сможет справиться с трудностями.