Кто то про Модсли спрашивал:
Рекомендации Модсли по отмене препаратов: интервью с Дэвидом Тейлором и Марком ГоровицемВ этом интервью для MIA Radio Брук Сием беседует с Дэвидом Тейлором и Марком Горовицем об их публикации Рекомендаций по назначению лекарств Модсли, что особенно важно, поскольку
Рекомендации по назначению лекарств Модсли являются ведущими в медицине во всем мире.О Марке Горовице и Девиде Тейлоре: Дэвид Тейлор является
директором отделения фармации и патологии в больнице Модсли и профессором психофармакологии в Королевском колледже в Лондоне. Он также является главным редактором журнала Therapeutic Advances in Psychopharmacology. Помимо академических кругов, он вносит значительный вклад в политику общественного здравоохранения в качестве члена экспертной группы Министерства транспорта Соединенного Королевства, которая ввела правила вождения в состоянии наркотического опьянения.
Он также является действующим членом Консультативного совета правительства Великобритании по злоупотреблению наркотиками и единственным фармацевтом, который стал почетным членом Королевского колледжа психиатров. Дэвид является
ведущим автором Рекомендаций по назначению лекарств Модсли, эту роль он занимает с момента их создания в 1993 году.
Руководство по назначению лекарств Модсли достигло значительного успеха: было продано более 300 000 экземпляров в 14 изданиях и переведено на 12 языков.
Дэвид также является автором 450 клинических статей, опубликованных в таких известных журналах, как The Lancet, BMJ, British Journal of Psychiatry и Journal of Clinical Psychiatry. Его работы были процитированы более 25 000 раз.
Марк Горовиц является научным сотрудником в области клинической психиатрии в Национальной службе здравоохранения (NHS) в Лондоне. Он является
приглашенным лектором по психофармакологии в Королевском колледже Лондона и почетным научным сотрудником по клиническим исследованиям в Университетском колледже Лондона, а также стажером-психиатром. Марк получил
степень доктора философии в Институте психиатрии, психологии и неврологии в Королевском колледже Лондона, специализируясь на нейробиологии депрессии и действии антидепрессантов. Он является
ведущим автором Рекомендаций Модсли по выписыванию лекарств и помощником редактора журнала «Терапевтические достижения в психофармакологии».
Марк является
соавтором недавнего руководства Королевского колледжа психиатрии по прекращению приема антидепрессантов, и его работа легла в основу недавних
рекомендаций NICE по безопасному сокращению приема психиатрических препаратов, включая антидепрессанты, бензодиазепины и z-препараты. Он
сотрудничал с Национальной службой здравоохранения США в разработке национального руководства по безопасной отмене назначения антидепрессантов и был привлечен
Министерством здравоохранения Англии для подготовки учебного модуля о том, как безопасно прекратить прием антидепрессантов.
Марк опубликовал несколько статей о безопасных подходах к сокращению приема психиатрических препаратов, в том числе в журналах The Lancet Psychiatry, JAMA Psychiatry и Schizophrenia Bulletin. Его интерес лежит в области рациональной психофармакологии и отказа от психиатрических препаратов, что глубоко основано на его личном опыте проблем, связанных с отказом от психиатрических препаратов.
Приведенная ниже стенограмма была отредактирована для большей ясности.
Сием: Хорошо, вот мой первый вопрос. Кто такой Модсли? Что такое Модсли?Дэвид Тейлор: Генри Модсли был психиатром викторианской эпохи. Больница Модсли была основана на по потребности в лечении контузии после Первой мировой войны. Это, пожалуй, ведущий институт исследований в области психиатрии в Европе. Он известен своими исследованиями и книгами, опубликованными людьми, которые там работают. Одна из этих книг — «Рекомендации по назначению лекарств Модсли», в том числе «Рекомендации по отмене лекарств Модсли».
Сием: Спасибо вам обоим за то, что вы здесь. Дэвид, вы приложили большую руку к руководству по назначению лекарств Модсли, верно?Тейлор: Когда я только начал работать в Модсли в 1993 году, там был парень по имени Роб Кервин, профессор нейропсихофармакологии. У него была идея создать научно обоснованное руководство по назначению лекарств для практикующих специалистов в области психического здоровья. В 1994 году мы выпустили нечто, чем очень гордились. В ней 14 страниц, и в ней почти ничего не было, но это было начало. В настоящее время большинство англоязычных стран используют обновленные издания в качестве руководства по назначению лекарств в психиатрии.
Марк Горовиц: Дэвид слишком стесняется, чтобы сказать, но это наиболее широко используемая книга по психиатрическому назначению лекарств в Европе, в Великобритании, в Австралии. У каждого психиатра, которого я знаю, есть экземпляр Модсли. Это очень широко используемая книга.
Сием: Рекомендации по выписыванию лекарств появились в начале 90-х годов, но потребовалось 30 лет, чтобы получить Рекомендации по отмене назначений. Что привело вас к написанию этой книги и почему она важна для вас?Горовиц: Я родом из Австралии. Я переехал в Лондон, чтобы получить докторскую степень в Институте психиатрии. В 2011 году я защитила докторскую диссертацию по нейробиологии депрессии и тому, как работают антидепрессанты. В конце этой докторской диссертации я прочитал статью об эффектах отмены антидепрессантов. На тот момент я принимала антидепрессанты уже 13 лет.
Я начал принимать антидепрессанты, будучи несчастным студентом-медиком третьего курса, и продолжал принимать их более десяти лет. Когда я читал эту статью, я не слышал об эффектах отмены, что меня поразило, потому что я думал, что препараты, вызывающие абстиненцию, также вызывают толерантность, а это означает, что они исчезают со временем. Кроме того, препараты, вызывающие абстиненцию, как правило, имеют негативные последствия. Например, бензодиазепины не получили широкого распространения в Великобритании или Австралии из-за их токсического эффекта.
Я задавался вопросом, эффективны ли антидепрессанты через 10 лет и не вызывают ли они негативных последствий. У меня была усталость, нарколепсия и сильно нарушена концентрация внимания и память, поэтому я начал задаваться вопросом, не связано ли это с самими антидепрессантами.
Поэтому я решил попробовать отказаться от антидепрессантов. Я прочитал все статьи в своей области, и все они единодушно говорили одно и то же: эффекты отмены антидепрессантов, которые они называют «эффектами отмены», являются мягкими и кратковременными, и вы можете прекратить их через несколько недель без каких-либо серьезных проблем.
Затем, поскольку я скептик, я зашел в Интернет, чтобы проверить, что говорят люди, и это была другая история. Некоторые люди невероятно плохо себя чувствовали после приема антидепрессантов, и на восстановление уходили месяцы и годы. Я не знал, кому верить, потому что я человек работающий в психиатрической больнице. У меня шесть ученых степеней. Я привык слушать профессоров. Поэтому я учел разницу мнений и решил отказаться от 10 мг Lexapro в течение четырех месяцев. Я уменьшил дозу вдвое в четыре раза и использовал оборудование в своей лаборатории молекулярной биологии, чтобы получить жидкость и снижать ее на половину каждый месяц, затем на четверть, на одну восьмую и на шестнадцатую. Я думал, что был чертовски осторожен.
При дозе 1 мг пол земля ушла под моих ног. У меня начались проблемы со сном. Я просыпался утром в полном ужасе, как будто меня преследовал дикий зверь. Так продолжалось в течение всего дня, час за часом. Я бежал до тех пор, пока мои ноги не начали кровоточить, потому что это давало мне небольшое облегчение. У меня кружилась голова, и все вокруг меня казалось сказочным. Это продолжалось неделю за неделей. Я подумал: «Я не могу так продолжать» и медленно вернулся к лекарствам. Через несколько недель все успокоилось.
Это был самый страшный опыт в моей жизни, и он не имел ничего общего с теми проблемами, которые привели меня к лекарству. В то время я работал в Национальном отделении психозов. Я разговаривал с несколькими учеными и обнаружил эту статью, показывающую, что очень маленькие дозы лекарств могут иметь очень большие эффекты, и именно поэтому вам, возможно, придется очень осторожно уменьшать дозировку в конце, причем последние пару миллиграммов будут самыми трудными для удаления. Многие психиатры смеялись надо мной и говорили: «Это гомеопатические дозы. Как у вас могли быть неприятности? Но когда я пошел поговорить с Дэвидом Тейлором, он сразу же сказал: «Таков закон массового действия. Когда в организме не так много лекарств, каждый миллиграмм лекарства имеет очень большой эффект».
Я снова попытался отказаться от Lexapro в 2018 году. В тот момент я понял, что лидеры в моей области отмахнулись и минимизировали проблему. SurvivingAntidepressants.org дал гораздо более проницательный совет. Я следовал тому, что они рекомендовали, и обнаружил, что мне гораздо легче отказаться от лекарства, чем раньше. Кроме того, многие проблемы, которые у меня были с усталостью, концентрацией и памятью, начали улучшаться.
Я объединился с Дэвидом, и мы написали статью, опубликованную в The Lancet Psychiatry, где я изложил то, что узнал на этих сайтах, и объединил это с некоторыми академическими работами, в которых рассматривалось, как лекарства влияют на мозг. Эта статья привела к повышенному вниманию к этому вопросу в Англии. Королевский колледж психиатров попросил нас написать для них руководство о том, как прекратить прием антидепрессантов. Руководящие принципы NICE, которые являются руководящими принципами правительства в Англии, приняли наш подход. В настоящее время я работаю с главной аптечной службой страны, чтобы распространить это руководство среди врачей и фармацевтов.
Мы с Дэвидом поняли, что не существует окончательной, авторитетной книги для врачей о том, как прекратить прием лекарств. Мы думали, что напишем это. На это ушло три года и сотни страниц.
Сием: Дэвид, какова эта история с вашей точки зрения?Тейлор: Мое путешествие не похоже, но заканчивается в том же месте. Когда мне было 20 лет, я лечился рядом антидепрессантов, но без особого успеха. Когда мне было 30 лет, я начал принимать Эффексор (венлафаксин). Как только состояние стабилизировалось, я заметил, что у меня начнут появляться симптомы отмены еще до того, как наступит срок приема следующей дозы. Я принимал таблетку, как ни странно, раз в 21 час. Я должен был это сделать, чтобы избежать появления абстинентного синдрома, который проявлялся сразу после 21 часа, как по маслу.
Я начинал чувствовать потерю равновесия, головокружение, легкое беспокойство, и все это становилось только хуже, если я не принимал следующую дозу венлафаксина. Так получилось, что венлафаксин мне не очень помог, поэтому я решила прекратить его прием. Я знала все о прекращении приема антидепрессантов, и я делала это медленно, и я знала, какими могут быть симптомы. Однако что меня шокировало, так это серьезность симптомов. Несмотря на то, что я знал, что меня ждет, и я знал слова, чтобы описать то, что мне предстояло испытать, опыт этого был совершенно иным.
Вы можете прочитать «гриппоподобные симптомы», но вы чувствуете, что у вас довольно сильный грипп. Само по себе это не очень хорошо, но затем вы читаете о головокружении, беспокойстве, раздражительности, изменениях настроения, нарушении сна, усилении цвета и ярких снах. У меня были все они, и все они я читал, и все они могли быть легкими или умеренными, но никто не описал, насколько это было ужасно. И это было ужасно в течение нескольких недель.
Затем моим следующим поучительным опытом, который я в то время проигнорировал, было то, что я получил некоторое финансирование на горячую линию для пациентов в моем отделении. Мы просили пациентов звонить по поводу своих лекарств, у нас были опытные фармацевты, которые отвечали им. Время от времени я дежурил на линии, и мы обнаружили, что наиболее распространенной причиной звонков нам были люди, пытающиеся отказаться от антидепрессантов. Мы заметили, что есть подгруппа людей, которые говорят, что у них о
чень тяжелые симптомы и что эти симптомы длятся месяцами, если не годами. Вот о чем я сожалею, потому что, когда я разговаривал с людьми, когда я слышал о людях, которые утверждали, что у них были очень тяжелые симптомы, которые длились месяцы или годы, я думал, что это какой-то невроз. Я не мог заставить себя поверить, что это был эффект, вызванный лекарством, или, по крайней мере, прекращение эффекта, вызванного лекарством.
Я сохранил это наблюдение в своем мозгу, и со временем линия пациентов сократилась, и я все больше и больше слышал о людях с тяжелыми и длительными реакциями отмены. Я стал верить этим людям. Это не распространенная реакция на прекращение приема антидепрессантов, но она достаточно распространена, чтобы у огромного количества людей наблюдались очень тяжелые и продолжительные реакции на прекращение приема антидепрессантов.
По счастливому стечению обстоятельств мы с Марком беседовали в отделении Национального отделения психозов. У Марка хватило выдержки и решимости отправить нашу статью в журнал с очень высоким рейтингом и влиянием. Для нас это была стартовая площадка.
Сием: Детали в книге невероятны. Сколько лекарств описано в книге?Горовиц: Существует около 25 антидепрессантов, 25 бензодиазепинов и Z-препаратов, а также два других. Всего около 55 лекарства. Основная идея такова: остановить лекарство сложнее, чем начать его принимать. Причина, по которой книга такая толстая, заключается в том, что все люди немного разные. Некоторым людям довольно легко перестать принимать лекарства, а некоторым людям очень тяжело, а это означает, что должна быть большая гибкость в том, как люди отказываются от лекарства. Что занимает много места в учебнике, так это разные графики приема каждого препарата — быстрый, умеренный или медленный — с советами о том, как выбрать, как приспособиться, и всевозможными способами устранения неполадок, чтобы сделать его индивидуальным. Мы постарались сделать это простым для любого врача или пациента, который хочет работать со своим врачом, и мы делаем это для Америки, Европы, Великобритании, Австралии и Канады.
Сием: Давайте поговорим о законе массового действия. Что это такое и почему это важно при отмене психиатрических препаратов?Тейлор: Для большинства людей заманчиво представить, что связь между дозой лекарства и его эффектом является линейной. Например, вы можете подумать, что если вы хотите получить 100% эффекта от лекарства, вы можете принять максимальную дозу, а чтобы получить 50% этого эффекта, вы можете принять половину максимальной дозы. Но это совсем не так. Эффект от лекарства — это не прямая линия, идущая от левого нижнего угла к правому верхнему. График, описывающий взаимосвязь, больше похож на одну сторону арки. Он довольно крутой, когда идет от земли, и изгибается наверху, пока не становится горизонтальным. Такова форма соотношения между дозой по дну и активностью препарата по оси Y. Когда вы увеличиваете дозу с нуля до очень малой, вы получаете довольно большой фармакологический эффект, а когда вы переходите от очень маленькой к немногим большей, она значительно увеличивается.
Когда вы поднимаетесь к вершине свода, по мере увеличения дозы, фармакологический эффект почти не увеличивается. Для многих лекарств, когда вы принимаете этот сплющенный кусочек, вы можете удвоить дозу, но активность препарата может увеличиться с 98% от максимума до 99% от максимума.
Сием: Это резкое падение происходит намного раньше, чем сила лекарств на рынке, если это имеет смысл. Можно ли сделать вывод, что когда дозы у людей растут и растут, это больше не оказывает никакого эффекта?Горовиц: Вы указываете на это пальцем. Этот крутой участок кривой находится ниже самой маленькой доступной таблетки для большинства лекарств. Наименьшая доза для Эффексора составляет 37,5 мг, для циталопрама (Celexa) – 10 мг или 20 мг, а для Lexapro – 5 мг или 10 мг. Врачи и фармацевты в целом думают, что это очень низкая доза. Они имеют в виду, что это самая маленькая таблетка на рынке. Но с точки зрения воздействия на мозг, это не такая уж низкая доза из-за крутой кривой, и поэтому, когда людям говорят уменьшить таблетку вдвое, а затем прекратить прием, все думают, что они могут просто отойти. Но из-за этого крутого поворота это все равно, что выйти из окна седьмого этажа. Вы думаете, что вы почти внизу, но вы все еще находитесь высоко в здании. Затем, когда люди выпадают из окна седьмого этажа, врачи говорят: «Если у вас были проблемы с выходом из такой низкой дозы, вам, должно быть, нужно лекарство». Они не видят, что пациент снизился с этого высокого уровня, и поэтому часть людей, принимающих антидепрессанты в течение длительного времени, нуждаются в дозах, выходящих за рамки общедоступных таблеток, будь то жидкая версия препарата или комбинированные капсулы, или какой-либо другой способ составления меньших доз.
Сием: Вы пришли к такому выводу с помощью ПЭТ-сканирования, верно?Горовиц: Форумы рекомендовали снижать дозу на 10% каждый месяц, и я не знал, почему это имеет смысл. Снижение в меньших количествах имеет смысл, но почему оно должно становиться все меньше и меньше? Затем я наткнулся на ядерную визуализацию, которая давала людям разные дозы лекарств и сканировала их мозг, чтобы увидеть, насколько сильно это влияет на их рецепторы, и она следовала той же дуге, объяснил Дэвид. Это точно соответствовало тому, что пациенты выработали методом проб и ошибок.
Сием: Существуют ли какие-либо меры предосторожности или ограничения, о которых должны знать люди, плохо знакомые с этой темой, при использовании Рекомендаций по отмене лекарств Модсли в рамках своей практики?Тейлор: Основной принцип заключается в том, что процесс должен осуществляться под руководством пациента, а не под диктовку врача. Это пациент, который испытывает ломку. Режим постепенного снижения должен быть адаптирован и скорректирован в соответствии с опытом пациента, и это работает в обоих направлениях. Он должен быть замедленным и более гиперболизированным у людей с тяжелыми и длительными реакциями. Она может быть быстрее и короче у людей с очень ограниченной реакцией. Стоит сказать, что есть группа людей, которые, кажется, могут прекратить прием антидепрессантов вообще без каких-либо проблем.
Кажется, нет особого смысла продлевать фазу отмены лекарства, особенно учитывая, что резкое прекращение приема антидепрессантов не делает рецидив более вероятным. Вся эта область довольно запутана из-за реакций отмены, имитирующих рецидив, но я пытаюсь сказать, что есть веская причина не торопиться даже с людьми, у которых нет тяжелой реакции, потому что они, вероятно, могут получить это в долгосрочной перспективе.
Сием: Это также книга, которую я бы рекомендовал членам семьи тех, кто находится в состоянии абстиненции, потому что она может помочь им понять простым языком, что мы думаем о происходящем.Горовиц: Существует много заблуждений об этом материале, и я хотел их исправить. О чем должны знать врачи, когда они открывают книгу? Растет понимание того, что антидепрессанты вызывают отмену, но люди все еще не совсем понимают длительную отмену антидепрессантов. Дэвид сказал, что когда он впервые услышал об этом, это звучало как мысли сумасшедшего ума. Если бы я столкнулся с этим у стационарных пациентов, у меня была бы точно такая же реакция, как у Дэвида. Меня учили, что антидепрессанты так же безопасны, как Адвил или Аспирин, поэтому мне казалось немного странным, что люди месяцами лежали в постели с головокружением и паническими атаками. Многие мои коллеги до сих пор так думают, и я испытываю к ним некоторое сочувствие, потому что это звучит так необычно. Если бы у меня не было личного опыта, я не думаю, что у меня было бы достаточно понимания этого, чтобы поверить в это. Я понимаю скепсис со стороны коллег. Меня это не наполняет удовольствием, но я понимаю, откуда оно берется.
Часть смысла книги заключалась в том, чтобы попытаться объяснить некоторые из этих вещей. Например, в учебниках говорится, что период полувыведения большинства антидепрессантов составляет около суток, поэтому он должен начаться через несколько дней, но часто этого не происходит.
Через несколько недель после прекращения приема антидепрессантов я начал замечать людей с такими эффектами отмены, как электрический разряд, головокружение, головная боль — действительно классические симптомы отмены. Сначала я подумал: «Это не может быть ломкой. Это не может произойти через несколько недель». Я видел несколько случаев, и мне показалось, что это нетипично.
Есть пара вещей, которые заставляют меня думать, что это ломка. Во-первых, есть исследование, которое показывает, что время выведения антидепрессантов из мозга может составлять недели. Хотя период полураспада в крови для большинства антидепрессантов составляет сутки, он, по-видимому, медленнее выходит из мозга. Я не знаю, означает ли это, что он задерживается в центральной системе, но есть смысл в том, почему для начала отмены могут потребоваться недели.
В другом исследовании время до начала абстиненции составляло в среднем четыре недели в группе пациентов, а стандартное отклонение составило 13 недель. Другими словами, некоторые люди в этой группе испытывали эффект абстиненции, который проявился через несколько месяцев после прекращения приема. Различий явно больше, чем указано в учебниках, и это вызывает большую путаницу.
Во-вторых, существует затяжной абстинентный синдром. Пациенты приходят и говорят: «Я прекратил принимать антидепрессанты три месяца назад. Когда я перестала это делать, у меня появились ужасные симптомы, такие как панические атаки, ужасное настроение, и я все еще там, три месяца спустя». Врач говорит: «Ну, лекарство вышло из вашего организма. Он вышел несколько недель назад. Это не могло быть из-за лекарства. Это не может быть выводом средств. У вас, должно быть, впервые развилось паническое расстройство или, может быть, у вас развился рассеянный склероз, нам нужно отправить вас к неврологу». Вот что происходит. Людей отправляют к специалистам, где им говорят, что у них психическое заболевание и они должны принимать больше лекарств. Возможно, я тоже так верил, но теперь я вижу многих, многих людей с этими длительными симптомами.
Для меня это имеет смысл в том, что мозг адаптируется к наркотику, когда вы его принимаете. Если вы принимаете препарат, повышающий уровень серотонина, ваш организм станет менее чувствительным к серотонину. Приспосабливается за счет гомеостаза. Когда на улице слишком жарко, мы потеем. Когда на улице слишком холодно, мы вздрагиваем. Если ваш мозг подвергается воздействию слишком большого количества серотонина, он становится менее чувствительным к серотонину. Вы можете убедиться в этом всего через несколько недель после приема антидепрессанта на визуализации мозга. Теперь, когда вы прекращаете прием антидепрессантов, уровень серотонина возвращается к норме. Но ваш мозг не просто возвращается к тому, каким он был до того, как наркотик появился. Эти адаптации, эти изменения требуют времени, чтобы вернуться к нормальной жизни. Фактически, в одном исследовании, после прекращения приема антидепрессантов у пациентов, наблюдались изменения в серотониновой системе в течение четырех лет после прекращения приема.
В исследованиях на животных результаты аналогичны: после прекращения приема антидепрессантов происходят изменения в гормональной системе и системе серотонина, которые длятся более года в эквивалентное человеку время. Мне приходит в голову аналогия: когда вы идете на громкий концерт, ваши барабанные перепонки становятся менее чувствительными к звуку. Если вы выйдете на тихую улицу, люди вокруг вас будут звучать приглушенно в течение нескольких минут. На самом деле это звуковой абстинентный синдром. Теперь, когда вы закрываете дверь на концерте, звук исчезает за секунду, но требуется несколько минут, чтобы ваша барабанная перепонка адаптировалась к нормальному уровню звука.
То же самое верно и для воздействия психиатрических препаратов. Когда вы прекращаете их принимать, печень и почки метаболизируют их в течение нескольких дней или недель, и они выводятся из организма. Но адаптация, которую ваш мозг произвел к присутствию этих лекарств, может длиться, как мы думаем, месяцами или годами. Вероятно, именно поэтому абстинентный синдром может длиться так долго, из-за остаточного воздействия на мозг после прекращения приема наркотиков. Вот почему они могут сохраняться дольше, чем требуется препарату, чтобы покинуть организм.
Мы не проводили много исследований о том, что вызывает затяжную ломку. Это не рассматривалось как законное условие. Не было ни визуализации мозга, ни изучения гормонов, поэтому мы не знаем. Но я думаю, совершенно очевидно, что нервная система людей страдает, потому что у них появляются неврологические симптомы, у них появляются психологические симптомы, у них появляются телесные симптомы, так что что-то явно происходит. Мы знаем, что эти изменения могут сохраниться. Мы думаем, что это, вероятно, происходит чаще, если вы слезаете слишком быстро. Это хорошая причина отходить медленно, чтобы избежать риска того, что это произойдет с вами, потому что я это видел. У меня есть почтовый ящик, полный людей с этим заболеванием, и это действительно переворачивает их жизнь. Для некоторых людей это может быть абсолютно разрушительно.
Сием: Как в Руководстве по отмене назначения лекарств Модсли говорится о полифармацевтике? Что мы делаем, когда пациент принимает два или более препаратов?Тейлор: Мы в значительной степени обходим его стороной. Это более подробно описано в Руководстве по назначению лекарств Модсли, но даже там оно не рассматривается глубоко. Количество комбинаций в схеме полифармацевтике стремится к бесконечности. Практически невозможно создать или собрать отчет о какой-либо информации о конкретных комбинациях просто потому, что существует очень много различных вариаций этих комбинаций.
Сием: Есть ли какие-то общие рекомендации по полипфармацевтике, которые вы заметили в клинической практике?Горовиц: Мы сформулировали два основных принципа. Во-первых, нужно либо подумать о препарате, который приносит наибольший вред по сравнению с пользой, либо подумать о препарате, от которого легче всего отказаться. Если у кого-то есть очень сильное чувство, что он хочет прекратить прием одного препарата вместо другого, то предпочтение человека должно быть первичным. Если они не уверены, вы можете рассмотреть ряд препаратов и выяснить, какие из них могут принести им некоторую пользу или не принести никакой пользы, а какие из них причиняют наибольший вред. Другой подход, который я часто использую, заключается в том, что приятно иметь возможность одержать победу, когда пациент хочет отказаться от лекарств. Приятно выбрать что-то легкое. Вы можете выбрать препарат, от которого легче всего отказаться, и часто это тот препарат, который был начат совсем недавно.
Сием: Марк, ты справился со своей долей сопротивления, выполняя всю работу, которую делаешь. Мне интересно, как рекомендации Модсли по отмене рецептов были восприняты среди врачей, и каков был ваш опыт фактической публикации книги?Горовиц: Как и вся моя работа, она была очень неоднозначной. Некоторые клиницисты и психологи говорят, что наличие руководства сделало их практику более упорядоченной. Ведущие академические психиатры в основном игнорируют его, но многие врачи общей практики, фармацевты и медсестры писали мне и говорили, что они используют его в своих клиниках, но что существуют практические барьеры.
Многие пациенты купили эту книгу. В каком-то смысле мне немного грустно, что пациенту пришлось купить книгу, чтобы подарить ее своим врачам. Я бы хотел, чтобы врачи проявили к этому интерес, потому что, очевидно, я думаю, что быть хорошим врачом – это знать, как начать прием лекарств, знать, когда нужно сужать его и как остановиться. Я думаю, что это часть качественной практики. Но пациенты взяли на себя ответственность попытаться привлечь врачей на свою сторону.
Тейлор: Люди пишут мне, пишут по электронной почте, благодарят меня. Я слежу за обзорами на Amazon. Большинство из них очень позитивны. Хотя мы с Марком написали книгу для клиницистов, интересно, что почти все отзывы на Amazon написаны пациентами. У меня не было много негативных отзывов. Отчасти причина этого может заключаться в том, что многие люди в области психиатрии имеют своего рода полузаблуждение, что я знаю, о чем говорю, поэтому они могут опасаться бросать мне вызов в моей собственной области, так сказать.
Хотя я буду рад, если мне бросят вызов в этом, я не хочу, чтобы люди убегали с мыслью, что я против лекарств, антипсихиатр или против антидепрессантов. Я совсем не такой; Я принимал много психотропных препаратов, иногда с большим успехом. Но я действительно думаю, что должен быть баланс между огромным количеством рекламных акций, которые финансируются фармацевтическими компаниями для начала приема этих лекарств, и той ограниченной информацией, которая есть о том, как прекратить прием лекарств. Как справедливо отмечает Марк, это так же важно, возможно даже более важно, чем то, как вы их начинаете.
Сием: Я думаю, это удивительно, что так много пациентов берут на себя ответственность приобрести эту книгу, потому что так долго так много медицинских исследований проходило за платным доступом. Я вижу в этом огромную, огромную победу.Горовиц: Некоторые его части немного академически, но он написан таким образом, что любой информированный представитель общественности может его понять. Мы предвидели, что в идеале пациент должен работать с врачом и иметь возможность самостоятельно узнать, как лучше всего отказаться от приема лекарств. В современную эпоху пациенты все чаще берут свое здоровье в свои руки и получают информацию. Я думаю, что отчасти именно поэтому мы сохранили язык открытым для понимания публикой. Я думаю, что это может привести к разговорам между пациентами и их врачами о том, как лучше всего отказаться от лекарств.
Сием: В заключение, я бы хотел, чтобы вы двое немного помечтали. На что вы надеетесь направить исследования в области абстиненции? Куда, по вашему мнению, мы пойдем со всем этим и что люди могут сделать, чтобы продолжать распространять доброе слово?Тейлор: Мы выпустили книгу, в которой для каждого препарата предусмотрены три различных способа прекращения приема лекарства. Я хотел бы, чтобы исследования помогли нам определить схемы отмены, которые позволят людям прекращать прием антидепрессантов с минимальным количеством проблем, насколько это физически возможно. Это имело бы огромное значение для огромного количества людей в мире. Количество выписываемых антидепрессантов просто космическое. Миллионы людей принимают их по всему миру, и этим миллионам людей в конечном итоге придется прекратить их принимать. Я надеюсь, что исследования точно скажут нам, как мы можем остановить людей с минимальным количеством проблем.
Горовиц: Прежде всего, мы проводим исследование в Австралии, чтобы выяснить, является ли остановка таким гиперболическим способом лучше остановки старомодным способом. Многие исследования показывают, что это так, но было бы хорошо показать это, потому что это повлияет на руководящие принципы по всему миру, которые хотели бы видеть рандомизированные контролируемые испытания. Затем следующим шагом будет индивидуализация для людей, чтобы не было всех этих проб и ошибок. Потому что на данный момент определенно есть аспект проб и ошибок. Было бы здорово убрать эту неопределенность у людей.
Мне очень интересно узнать, что происходит в мозге людей при длительном приеме лекарств. Есть ли способы обратить его вспять? Не лучше ли давать людям краткосрочные лекарства, чтобы избежать некоторых из этих долгосрочных последствий? Существует ли какое-либо вмешательство, чтобы помочь людям, страдающим от этих затяжных абстинентных синдромов? Я думаю, что многие исследования, которые предполагают, что люди должны использовать лекарства в течение длительного времени, ошибочны, потому что не учитываются эффекты отмены. Я знаю, что многие руководства рекомендуют долгосрочный прием антидепрессантов и других препаратов из исследований, в которых они очень быстро прекратились. Они обнаружили, что люди, которые их останавливали, чувствовали себя хуже. Никто никогда не смотрит на эффекты отмены. Возможно, на самом деле причина, по которой люди чувствуют себя хуже, заключается в абстиненции, и в этом случае лекарства не так эффективны в предотвращении рецидива, как думают люди. Я думаю, что многие из этих исследований должны быть пересмотрены и приняты во внимание, чтобы это могло оказать довольно большое влияние на результаты испытаний.
Сием: Замечательно. Огромное спасибо. Есть ли у вас какие-то заключительные замечания или какие-то вопросы к аудитории?Горовиц: Всем клиницистам я бы умолял вас попробовать прекращать прием лекарств медленнее, особенно в конце, и использовать такие вещи, как жидкости, чтобы облегчить жизнь пациентам. Как клиницисту, мне очень приятно видеть, как люди отказываются от лекарств, которые, как они думали, они не смогут остановить. Я надеюсь, что другие клиницисты получат этот опыт.
Сием: Марк и Дэвид, большое спасибо за то, что вы сегодня с нами. Опять же, издание называется «Руководство по отмене лекарств Модсли»
Ист:
https://www.madinamerica.com/2024/08/ma ... -horowitz/
Вход
Регистрация
Правила форума
Поиск
