Про дозы лекарств и явление популяционной резистентности. Автор Роман Беккер, ламповые 2014 годы или раньше.Те, кто увлекается медициной, знают, что в начале применения пенициллина его терапевтически эффективные дозы составляли десятки тысяч единиц в сутки, через очень короткое время они выросли до сотен тысяч единиц, а сегодня составляют уже миллионы единиц (а при тяжелых инфекциях - десятки миллионов единиц) в сутки. Та же хрень происходила и продолжает происходить и с другими антибиотиками, противогрибковыми, противовирусными, антипротозойными препаратами.
Но немногие из вас знают, что явление популяционной резистентности свойственно не только микробам, грибкам, вирусам и простейшим, но и человеку и его человеческим болезням.
Например, если вы почитаете историю начала применения аминазина или галоперидола, то обратите внимание, что в начале времён аминазин кололи шизофреникам в дозах порядка 25-50 мг/сут, галоперидол в дозах порядка 2-5 мг/сут и получали хороший антипсихотический эффект. А если откроете сегодняшний справочник лекарств или учебник психиатрии, то увидите, что рекомендуемые на сегодня дозы аминазина как антипсихотика составляют 300-600 мг/сут, галоперидола 10-40 мг/сут, и что резистентность к типичному антипсихотику определяется как отсутствие антипсихотического эффекта при дозах выше 1000-1500 мг хлорпромазинового эквивалента (или выше 30-40 мг галоперидолового эквивалента). И спросите: WTF?
Та же херня постепенно начинает происходить и с современными атипичными антипсихотиками - рисперидоном, оланзапином, кветиапином, зипрасидоном, арипипразолом и другими. Постепенно нарастает популяционная резистентность больных шизофренией, растут средние рекомендуемые антипсихотические дозы. Именно поэтому синтезируют всё новые и новые атипичные антипсихотики.
Это происходит и с антидепрессантами. В начале времён амитриптилин и мелипрамин кололи депрессивным больным в дозах 25-50 мг/сут и получали хороший антидепрессивный эффект. А сегодня рекомендуемые антидепрессивные дозы трицикликов составляют 150-300 мг/сут, а многие депрессивные больные, никогда в жизни трицикликов не пробовавшие, имеют изначальную, первичную резистентность к ним. И это сегодня постепенно начинает происходить и с современными антидепрессантами - СИОЗС, СИОЗСИН и прочими. И нередко сегодня для преодоления депрессии требуются изощрённые комбинации антидепрессантов, потенцирование нормотимиками (стабилизаторами настроения), атипичными антипсихотиками и др.
То же происходит и с гипотензивными лекарствами. В начале времён резерпин был очень эффективным лекарством от гипертонии и помогал в дозах 0.1-0.25 мг/сут. А всего лишь через одно поколение рекомендуемые дозы резерпина в монотерапии выросли до 0.5-2 мг/сут, с соответствующим ростом побочек. А затем от применения резерпина в монотерапии при гипертонии пришлось вообще отказаться, и стали применять комбинации резерпина с апрессином, гипотиазидом, дигидроэрготамином и пр. Но очень скоро и к этим комбинациям стала нарастать популяционная резистентность - и все эти адельфаны и синепресы постепенно вышли из любимого арсенала врачей, лечаших гипертоническую болезнь. Сегодня это же постепенно начинает происходить и с современными гипотензивными лекарствами - бета-блокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензиновых рецепторов и др.
У нас на сегодняшний день нет адекватного объяснения феномена популяционной резистентности человеческих болезней - это нельзя объяснить генетическими факторами и влиянием эволюции и отбора - человек не так быстро размножается и эволюционирует, как бактерия или грибок, под влиянием химических факторов (лекарств). Но тем не менее, это происходит, хотя мы и не знаем, ПОЧЕМУ это происходит и КАК.
Таким образом, соревнование лекарств и болезней, ребята, - это своего рода соревнование брони и снаряда: чем сильнее применяемые нами снаряды (лекарства), тем сильнее "броня" (изначальная, встроенная резистентность, устойчивость болезни в популяции, в среднем, у больных, никогда ранее никаких лекарств не пробовавших). И именно поэтому приходится изобретать новые лекарства и новые комбинации лекарств.
И именно поэтому, ребята, если вы читаете инструкцию к препарату и видите, что там рекомендуемая минимальная антидепрессивная доза, скажем, флуоксетина, паксила или ципрамила - 20 мг, или рекомендуемая минимальная антидепрессивная доза, скажем, амитриптилина - 75 мг, а анафранила - 100 мг, велаксина 75 мг, а симбалты 60 мг, а дядя Рома хочет вас вывести на 40 мг паксила/ципрамила/флуоксетина или на 150-250 мг амитриптилина или анафранила, или на 150-300 мг венлафаксина или на 120 мг симбалты. Или если в инструкции написана минимальная антипсихотическая доза зипрексы 10 мг, абилифая 10 мг, рисполепта 2 мг, сероквеля 200 мг, а дядя Рома хочет вас вывести на 15-20 мг зипрексы или абилифая или на 4-6 мг рисполепта или 400-600 мг сероквеля. То это не значит, что дядя Рома некомпетентен и не знает минимальных рабочих доз препаратов. Или что дядя Рома любит высокие дозы и любит их изначально завышать. Или что дядя Рома куплен фармацевтической компанией, которая ему приплачивает, чтобы он назначал более высокие дозы препаратов и больной тратил больше денег. Просто дядя Рома давно варится в этой каше и знает, что такое явление популяционной резистентности. И знает, какие НА СЕГОДНЯ - РЕАЛЬНО МИНИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ назначаемых препаратов. А какие остались в прошлом, как осталось в прошлом применение пенициллина в дозе 10 тыс. единиц или успешное лечение шизофрении 50 миллиграммами аминазина, а депрессии - 50 миллиграммами амитриптилина.
Понимаете ли, ребята, инструкции к лекарствам очень часто запаздывают на одно-два человеческих поколения относительно реальной клинической практики - и не только в отношении списка показаний к лекарству (см. мои посты про офф-лейбл применение лекарств, по показаниям, НЕ упомянутым в инструкции), но и в отношении минимальных и максимальных рекомендованных доз лекарств при тех или иных состояниях. И в отношении списков побочных эффектов и противопоказаний тоже - в постмаркетинговых исследованиях или в процессе ДЛИТЕЛЬНОГО, многолетнего и многодесятилетнего применения нового лекарства нередко обнаруживаются новые побочки и новые противопоказания, не обнаруженные сразу, на этапе домаркетинговых исследований перед выходом препарата на рынок и утверждением его инструкции, и потому не прописанные в инструкции - но о которых знают практикующие клиницисты.
Аналогично, если дядя Рома назначает вам при депрессии с самого начала 2 антидепрессанта, или комбинацию антидепрессанта, 1-2 нормотимиков (допустим, лития и ламотриджина) и атипичного антипсихотика. Или назначает вам при гипертонии комбинацию 2-3 гипотензивных лекарств (например, бета-блокатор + антагонист кальция из группы дигидропиридинов или ингибитор АПФ). Или если дядя Рома, занимаясь вашим хеликобактерным гастритом, лечит вас не совсем по Маастрихту (амоксициллин + кларитромицин + ИПП), а добавляет с самого начала висмут (де-нол) и метронидазол. То это тоже вовсе не потому, что дядя Рома любит назначать сразу много лекарств или страдает полипрагмазией. И не потому, что дядя Рома куплен фармкомпаниями, которые ему приплачивают, чтобы он назначал побольше лекарств. А потому, что дядя Рома осведомлён о явлении популяционной резистентности и о том, какова на сегодняшний день РЕАЛЬНАЯ - а не по древним исследованиям - эффективность монотерапии при упомянутых состояниях.
____________________Прошло больше 10 лет. Это уже я пишу.
Если у кого-то что-то недорабатывает, то смотрим на профиль безопасности и если там всё ок, то худшее что может быть - это замена АД, нет, надо идти выше.
Не помогают 200 мг золофта, идём на 300 мг или 400 мг. До 400 мг всё нормально. Венлафаксин 600 мг - нормально. Миртазапин вообще очень высоко можно поднимать, 90 мг это минимум от максимума, можно и выше, если есть на то реальная необходимость. Паксил 80-100 мг ок. Эсциталопрам выше 20 мг -
НЕ ОК. Влияние на интервал QT нужно иметь ввиду. Профиль безопасности нужно изучать.
При абсолютной резистентности к СИОЗС можно пробовать аугментацию пиразидолом, но не моклобемидом. Первый в такой ситуации вряд ли спровоцирует СС даже лёгкой степени, тем более, что наращиваться будет постепенно к макс дозам, допустим, золофта.
Моклобемид нет, хотя как бы и да, бывают ДАЖЕ такие замесы, но риски там реально высокие вплоть до очень высокой температуры тела, судорог, в общем можно и на тяжелый СС нарваться, но, как правило, это хорошо купируется бензодиазепинами (кроме клоназепама и алпразолама) с ципрогептадином и если есть реальная необходимость даже такого замеса, то имея оба эти препарата под рукой вы в целом в безопасности.
Всякие там замесы типа золофт + амитриптилин или мелипрамин, или там мешанина всех подряд СИОЗС друг с другом вопросы про СС можете не задавать - его не будет.
90% врачей всё ещё живут в совке, мало кто такое одобрит, но ваше здоровье в ваших руках.
HloiHloi писал(а):
считаю не надо рассказывать всем что на антидепрах сидишь.
Всем конечно не надо, пусть каждый сам за себя решает. В целом это зависит от того кому ты это говоришь, но мы 100% придём к тотальной эпидемии пси заболеваний через лет десять, это неизбежно и там уже каждый второй об этом будет говорить.
Вход
Регистрация
Правила форума
Поиск
Без лечения у меня такие больные мысли, фильмы ужасов отдыхают. И веду себя неадекватно. Впрочем, на антидепрессантах в моно у меня появляется агрессия и враждебность. Квет это все успешно устраняет. 
Всем привет , я на сайте новенькая , подскажите если ли среди вас тут девочки которые всю беременность принимали атаракс? В интернете мало информации о влиянии на плод, хотелось бы послушать реальные истории, как выносили и здоровым ли родился ребенок? Я уже 4 года ежедневно на атараксе на ночь, снимает тревогу и помогает с бессонницей, без него не представляю как жить, забеременела тоже на нем, весь 1 триместр 1 т на ночь, начиная со 2 триместра по 1/2 на ночь, очень боюсь последним для ребенка, на данный момент срок 23 недели, 2 скрининга отлично все с малышом все риски низкие, анализы хорошие, но у меня ужасные панические атаки, без атаракса боюсь не справлюсь, пустырник, валерьяна, точно не помогут, заменять на золофт тоже не хотелось бы. Гинеколог конечно не одобряет этот препарат, но не спать совсем и вечно накручивать себя, приводить матку в тонус разве лучше? Не знаю что делать и как Быть
В то время как по куче других траблов он и может быть оправдан и работает.
