|
Мания после добавления миртазапина в рекомендуемых дозах 15-30 мг в день к относительно высоким дозам селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) также были описаны сертралин в дозе 250 мг/сут (Soutullo et al., 1998) и флуоксетин в дозе 40 мг/сут (Ng, 2002). В обоих отчетах личные и семейные истории мании были отрицательными. Склонность к спорам, раздражительность и возбуждение были более выражены, чем эйфория или грандиозность, и испытуемые сообщали, что были ‘ускорены’ (Ng, 2002) или "чувство гиперактивности" (далее уточняется как ‘крайний физический дискомфорт’ Сутулло и др., 1998). Возникновение дисфорических состояний в этих случаях может быть объяснено несколькими гипотезами. Фармакокинетически миртазапин метаболизируется изоферментами цитохрома Р450 (в частности, 2D6, 1A2 и 3A4), и их активность, возможно, была подавлена сопутствующим СИОЗС. Кроме того, мания, вызванная миртазапином, могла развиться из-за его уникального фармакодинамического профиля. Миртазапин блокирует центральные a2-адренергические ауторецепторы и гетерорецепторы, тем самым усиливая высвобождение нейромедиаторов серотонина и норадреналина одновременно блокируя постсинаптические 5-НТ2 и 5-НТ3 рецепторы. Теоретически, комбинации миртазапина и СИОЗС могут приводить к дополнительному растормаживанию серотонина (путем ингибирования обратного захвата и блокады α2-адренорецепторов), а также к усилению эффекта норэпинефрина (Stahl, 2000). Хотя этот механизм потенциально полезен при рефрактерной депрессии, он мог способствовать развитию мании, отмеченной в этих случаях, из-за повышенного центрального выброса норадреналина и/или серотонина. Кроме того, при применении миртазапина также была описана гиперактивность серотонина (или "серотониновый синдром") монотерапия (Hernandez et al., 2002) и комбинации миртазапина и СИОЗС, включая флуоксетин (Benazzi, 1998) и флувоксамин (Demers et al., 2001). Общими признаками в этих случаях были выраженные изменения психического статуса, повышение нервно-мышечной активности и вегетативная нестабильность. Напротив, "норадреналиновый синдром", описанный в отчетах о случаях и у нашего пациента, характеризуется в первую очередь дисфорией; раздражительность, бессонница, психомоторное возбуждение, нарушения сна и менее выраженные вегетативные симптомы, что приводит к дальнейшему разграничению между этими двумя клинические синдромы (таблица 1). В настоящее время неясно , какие предрасполагающие факторы, если таковые имеются, приводят к развитию одного синдрома над другим. Для уточнения диагноза полезно отличать эти ‘маниакальные’ симптомы от мании DSM-IV-TR. В более высоких дозах миртазапин приводит к бессоннице во вторую очередь из-за его норадреналиновой активности, перекрывающей мощную гистаминергическую блокаду при более низких дозах (Fawcett and Barkin, 1998). Вероятно, именно так обстоит дело с нашим пациентом. Кроме того, другие признаки, указанные в отчете о случае (например, неспособность заснуть, несмотря на физическое истощение, ‘очищающее’ поведение и нарушения сна) также могут быть связаны с гиперактивностью норадреналина. Норепибханджи И ДР. 320 Международная клиническая психофармакология 2002, Том 17, № 6 Авторское право © Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Несанкционированное воспроизведение этой статьи запрещено. Также была выдвинута гипотеза, что переизбыток нефрина приводит к возбуждению и изменениям в когнитивных способностях у восприимчивых людей (Bailer et al., 2000). У своих трех испытуемых с сопутствующими деменциями Бейлер и соавт. (2000) отметили психомоторное возбуждение и ухудшение психического статуса после приема миртазапина. Наконец, маниакальные симптомы отмены также появились после резкого прекращения приема миртазапина (MacCall andCallender, 1999). Возможно, что гиперактивность норадреналина обусловлена различными механизмами (такими как стойкое снижение чувствительности a2-адренергических ауторецепторов на фоне относительно более высокого уровня эндогенного норадреналина). вызывает манию (Charney et al., 1982). У нашего пациента, по-видимому, не было очевидных факторов риска развития индуцированного норадреналином синдрома. Ее давняя история злоупотребления психоактивными веществами может быть фактором риска, возможно, приведшим к длительным изменениям в мозге (Netrakom, 1999). Ранее пациент хорошо переносил миртазапин в терапевтических дозах, но в течение нескольких дней у него внезапно развилась мания после увеличения дозы выше рекомендуемого терапевтического диапазона 15-45 мг/сут
__________________________________ Моя тема: Соматоформное болевое расстройство золофт 100 мг, оланзапин 5 мг на ночь, лирика 300 мг, клоназепам 1мг, бут.тат
|