Коронавирус (COVID-19, SARS-CoV-2) Обсуждение.

нажмите, чтобы увидеть

Коронавирусная инфекция по-прежнему «ужас-ужас», но есть в России одна клиника, где при отсутствии селекции на этапе госпитализации, из 424 больных COVID-19 умерли только четверо. Как смогли совершить это медицинское чудо, рассказал один из руководителей Медицинского центра МГУ имени Ломоносова членкор Симон Теймуразович Мацкеплишвили. Предлагаем «выжимки» из очень интересного интервью.

«Достигнутые нами показатели сложно рассматривать как эталон или пример для тиражирования, поскольку в условиях значительно большего количества пациентов результаты, возможно, были бы другими. А секрета тут никакого нет. Во-первых, мы приняли решение: одна палата — один пациент. Поэтому у нас было всего 100 мест в линейных отделениях и еще 24 — в отделении реанимации и интенсивной терапии»

«<…> с самого начала мы критически пересмотрели практически все российские и международные рекомендации по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией и разработали собственный протокол медицинского центра МГУ. <…> он неоднократно модернизировался, пока не достиг того идеала, который мы и использовали в нашей клинике».

«<…> важным фактором стали консилиумы ведущих специалистов нашего медицинского центра, которые проводились каждый день <…> обсуждали и принимали индивидуальные решения по тактике обследования и лечения наиболее тяжелых пациентов <…> стараясь выбрать тот единственный путь, пройдя который, больной полностью выздоравливает».

«<…> наша радиологическая служба, уникальная в отношении как диагностических систем, так и замечательных специалистов, которые в круглосуточном режиме предоставляли нам всеобъемлющую информацию о состоянии пациентов. При этом мы использовали программное обеспечение, разработанное в МГУ…»

«<…> у нас не было практически ни одного случая так называемой вентилятор-ассоциированной пневмонии…»

«Мы пошли совершенно другим путем — активно лечили пациентов в линейных отделениях, чтобы не допустить развития выраженной дыхательной недостаточности. <…> очень важно — вовремя менять режимы, постоянно адаптируя их к клинической ситуации. <…> каждый пациент, особенно длительно находящийся на ИВЛ, получал необходимый уход — это и санация трахеобронхиального дерева, и антибактериальная терапия, и постоянные изменения настройки аппарата ИВЛ, и многокомпонентная вспомогательная терапия».

«Еще одна из главных ошибок заключалась в том, что основной акцент в лечении новой коронавирусной инфекции делался на борьбу с вирусом. При этом мы все прекрасно понимаем, что до сих пор никакой доказанной противовирусной терапии в отношении коронавируса SARS-CoV-2 не существует. <…> Да, мы отказались от них почти сразу. <…> Зачем же «гоняться с молотком» за этим вирусом? Мы решили: да, причина заболевания — вирус, но мы будем лечить людей. <…> Поэтому у нас практически не было пациентов, которым назначали противовирусную терапию, за исключением тех, кто был включен в клиническое исследование по фавипиравиру. Во-вторых, мы сразу поняли, что COVID-19 — это не болезнь органов дыхания, а системное заболевание».

«<…> COVID-19 — это не болезнь дыхательной системы, а скорее болезнь кровообращения: сердечно-сосудистой системы и системы свертывания крови. <…> мы поняли, что должны лечить острое системное воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением кровеносных сосудов и васкулитом. <…> Значит, нужна противовоспалительная и антикоагулянтная терапия. Мы получили эти данные не в результате клинических исследований, а просто проанализировали то, что было известно уже давно».

«Нашей целью была борьба с системным воспалением, где этим препаратам (НПВС) отводится важная роль. А потом мы решили пойти еще дальше и практически сразу стали использовать ещё более сильные противовоспалительные средства — глюкокортикостероиды… <…> Мы не изобретали ничего нового, не придумали новое лекарство или технологию. Мы просто решили рационально подойти к вопросу борьбы с воспалением и вместо неэффективной этиотропной, то есть противовирусной, терапии использовали патогенетическую терапию, направленную на восстановление нарушенных в результате болезни физиологических процессов и механизмов».

«И мы подумали: почему бы нам не использовать колхицин в качестве противовоспалительной терапии для стабильных пациентов с COVID-19, чтобы они не стали нестабильными? Вопрос же не в том, как лечить тяжелых пациентов, а прежде всего в том, как лечить 80% заболевших людей, чтобы они не перешли в те 20%, которым требуется серьёзная, дорогая, очень тяжело переносимая и не везде доступная терапия. И вот мы сконцентрировались на этих 80% больных, включая амбулаторных пациентов».

«Рекомендации Минздрава — это же не приказ. Это очень важный, хороший документ, но какие у меня к нему претензии? Во-первых, он слишком объемный. Руководителю инфекционного отделения довольно непросто внимательно изучить этот большой, сложный документ, чтобы разобраться в том, как лечить пациентов. А наш протокол занимает всего две страницы. Это предельно конкретный алгоритм, из которого ясно, как лечить того или иного больного».

«У нас 18 человек заболели, включая заместителя директора по лечебной работе и заведующего отделением реанимации. Некоторым даже понадобилась госпитализация. Мы никого не потеряли…»

нажмите, чтобы увидеть

Торговое наименование: КОРОНАВИР

Международное непатентованное или группнровочное наименование: фавипиравир

Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Состав

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Действующее вещество: фавипиравир - 200,0 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 101, кремния диоксид коллоидный, повидон-К25, кросповидон, натрия стеарилфумарат.

Пленочная оболочка: Опадрай II 85F220031 желтый [поливиниловый спирт, титана диоксид, макрогол 4000, тальк, краситель железа оксид желтый].

Описание

Таблетки круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой светло-желтого с коричневатым оттенком цвета. На поперечном разрезе ядро таблетки от белого до светло-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа: противовирусное средство Код ATX: J05AX27

Фармакологические свойства Фармакодинамика

Противовирусная активность in vitro

Фавипиравир обладает противовирусной активностью против лабораторных штаммов вирусов гриппа А и В (половинная максимальная эффективная концентрация (ЕС50) 0,014-0,55 мкг/мл).

Для штаммов вирусов гриппа А и В, резистентных к адамантану (амантадину и римантадину), осельтамивиру или занамивиру, ЕС50 составляет 0,03-0,94 мкг/мл и 0,09-0,83 мкг/мл соответственно. Для штаммов вируса гриппа А (включая штаммы, резистентные к адамантану, осельтамивиру и занамивиру), таких как свиной грипп типа А и птичий грипп типа А, включая высокопатогенные штаммы (в том числе H5N1 и H7N9), ЕС50 составляет 0,06-3,53 мкг/мл.

Для штаммов вирусов гриппа А и В. резистентных к адамантану, осельтамивиру и занамивиру, ЕС50 составляет 0,09-0,47 мкг/мл; перекрестная резистентность не наблюдается.

Фавипиравир ингибирует вирус SARS-CoV-2, вызывающий новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). ЕС50 в клетках Vero составляет 61,88 мкмоль, что соответствует 9,72 мкг/мл.

Механизм действия

Фавипиравир метаболизируетея в клетках до рибозилтрифосфата фавипиравира (РТФ фавипиравира) и избирательно ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, участвующую в репликации вируса гриппа. РТФ фавипиравира (1000 мкмоль/л) не показал ингибирующего действия на а ДНК человека, но показал ингибирующее действие в диапазоне от 9,1 до 13,5 % на р и в диапазоне от 11,7 до 41,2 % - на у ДНК человека. Ингибирующая концентрация (IC50) РТФ фавипиравира для полимеразы II РНК человека составила 905 мкмоль/л.

Резистентность

После 30 пересевов в присутствии фавипиравира не наблюдалось изменений в восприимчивости вирусов гриппа типа А к фавипиравиру, резистентных штаммов также не наблюдалось. В проведенных клинических исследованиях не обнаружено появление вирусов гриппа, резистентных к фавипиравиру.

Фармакокинетика

Всасывание

Фавипиравир легко всасывается в желудочно-кишечном тракте. Время достижения максимальной концентрации (Ттах) - 1,5 ч.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет около 54 %.

Метаболизм

Фавипиравир в основном метаболизируетея альдегидоксидазой и частично метаболизируетея до гидроксилированной формы ксантиноксидазой. В клетках

метаболизируется РТФ фавипиравира. Из других метаболитов, кроме гидроксилата, в плазме крови и моче человека регистрировали также конъюгат глюкуроната.

Выведение

В основном фавипиравир выводится почками в виде активного метаболита гидроксилата, небольшое количество - в неизмененном виде. Период полувыведения (Т1/2) - около 5 ч. Пациенты с нарушением функции печени

При приеме фавипиравира пациентами с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (классы А и В по классификации Чайлд-Пью) увеличение Стах и AUC составило 1,5 и 1,8 раза соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Данные увеличения Стах и AUC для пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью) составляли 2,1 и 6,3 раза соответственно.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ <60 мл/мин и >30 мл/мин) остаточная концентрация фавипиравира (Ctrough) увеличивалась в 1,5 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ <30 мл/мин) препарат не изучался.

Показания к применению

Лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к фавипиравиру или к любому компоненту препарата КОРОНАВИР.

Печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (класс С по шкале Чайлд-Пью). Почечная недостаточность тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ <30 мл/мин). Беременность или планирование беременности.

Период грудного вскармливания.

Детский возраст до 18 лет.

С осторожностью

У пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе (возможно повышение уровня мочевой кислоты в крови и обострение симптомов), у пожилых пациентов, у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (классы А и В по

классификации Чайлд-Пью), у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ <60 мл/мин и >30 мл/мин).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

В доклинических исследованиях фавипиравира в дозировках, схожих с клиническими или меньшими, наблюдалась гибель эмбриона на ранней стадии и тератогенность.

Препарат КОРОНАВИР противопоказан беременным, а также мужчинам и женщинам во время планирования беременности. При назначении препарата КОРОНАВИР женщинам, способным к деторождению (в том числе в постменопаузе менее 2 лет), необходимо подтвердить отрицательный результат теста на беременность до начала лечения. Повторный тест на беременность необходимо провести после окончания приема препарата. Необходимо использовать эффективные методы контрацепции (презерватив со спермицидом) во время приема препарата и после его окончания: в течение 1 месяца женщинам и в течение 3 месяцев мужчинам.
При назначении препарата КОРОНАВИР кормящим женщинам необходимо прекратить грудное вскармливание на время приема препарата и в течение 7 дней после его окончания, так как основной метаболит фавипиравира попадает в грудное молоко.

Способ применения и дозы

Внутрь, за 30 минут до еды.

Для лечения новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), рекомендуется следующий режим дозирования:

• для пациентов с массой тела <75 кг: по 1600 мг (8 таблеток) 2 раза в день в 1-й день

терапии, далее по 600 мг (3 таблетки) 2 раза в день со 2-го по 10-й день терапии

соответственно;

• для пациентов с массой тела >75 кг: по 1800 мг (9 таблеток) 2 раза в день в 1-й день

терапии, далее по 800 мг (4 таблетки) 2 раза в день со 2-го по 10-й день терапии

соответственно.

Прием препарата должен осуществляться после лабораторного подтверждения диагноза и/или при наличии характерной клинической симптоматики.

Общая продолжительность курса лечения составляет 10 дней или до подтверждения элиминации вируса, если наступит ранее (2 последовательных отрицательных результата ПЦР-исследования, полученных с интервалом не менее 24 часов).
Побочное действие

В клиническом исследовании препарата КОРОНАВИР нежелательные реакции наблюдались у 70 пациентов из 108 (63,9 %)), в том числе: гиперурикемия (у 43 пациентов (39,8 %)), повышение AJIT (у 36 пациентов (33,33 %)), повышение ACT (у 24 пациентов (22,2%)), диарея (у 16 пациентов (14,8 %)), повышение креатинкиназы (у 15 пациентов (13,9 %)), гипергликемия (у 11 пациентов (10,2 %)), синусовая брадикардия (у 10 пациентов (9,3 %)), тошнота (у 9 пациентов (8,3 %)), боль в животе (у 8 пациентов (7,4 %)), боль в верхних отделах живота (у 7 пациентов (6,5 %)), повышение ЛДГ (у 6 пациентов (5,6 %)), головная боль (у 4 пациентов (3,7 %)), кожная сыпь (у 4 пациентов (3,7 %)), гипербилирубинемия (у 4 пациентов (3,7 %)), синусовая тахикардия (у 3 пациентов (2,8 %)), гематурия (у 2 пациентов (1,9 %)), гипергидроз (у 1 пациента (0,9 %)), зябкость стоп (у 1 пациента (0,9 %)), мышечная слабость (у 1 пациента (0,9 %)), боль в глазу (у 1 пациента (0,9 %)), головокружение (у 1 пациента (0,9 %)), рвота (у 1 пациента (0,9 %)), повышение артериального давления (у 1 пациента (0,9 %)), повышение уровня ферритина (у 1 пациента (0,9 %)), гиперкреатининемия (у 1 пациента (0,9 %)), лейкоцитурия (у 1 пациента (0,9 %)), наличие билирубина в моче (у 1 пациента (0,9 %)), повышение уровня уробилиногена в моче (у 1 пациента (0,9 %)), протеинурия (у 1 пациента (0,9 %)), глюкозурия (у 1 пациента (0,9 %)), тромбоцитоз (у 1 пациента (0,9 %)), цилиндры в моче (у 1 пациента (0,9 %)). Нежелательные реакции, наблюдавшиеся в клинических исследованиях у пациентов с гриппозной инфекцией (данные анализа в совокупной популяции, объединенной для оценки безопасности), представлены в таблице 1. Оценка частоты возникновения нежелательных побочных реакций основывается на классификации ВОЗ: очень часто (>1/10); часто (>1/100 до <1/10); нечасто (>1/1000 до <1/100); редко (>1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (установить частоту по имеющимся данным не представляется возможным).

Таблица 1. Нежелательные реакции
Классификация по системам органов

Нежелательные реакции

Нарушения со стороны крови

и лимфатической системы

Часто: нейтропения, лейкопения

Редко: лейкоцитоз, моноцитоз, ретикулоцитопения

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Часто: гиперурикемия, гипертриглицеридемия Нечасто: глюкозурия Редко: гипокалиемия

Нарушения со стороны иммунной системы

Нечасто: сыпь Редко: экзема, зуд


Классификация по системам органов

Нежелательные реакции

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Редко: бронхиальная астма, боль в горле, ринит, назофарингит

Нарушения со стороны

желудочно-кишечного

тракта

Часто: диарея

Нечасто: тошнота, рвота, боль в животе

Редко: дискомфорт в животе, язва двенадцатиперстной кишки, кровянистый стул, гастрит

Нарушения со стороны печени

и желчевыводящих путей

Часто: повышение активности AJ1T, повышение активности ACT, повышение активности глутамилтрансферазы (ГГТ) Редко: повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), повышение концентрации билирубина в крови

Другие

Редко: аномальное поведение, повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), гематурия, полип гортани, гиперпигментация, нарушение вкусовой чувствительности, гематома, нечеткость зрения, боль в глазу, вертиго, наджелудочковые экстрасистолы, боль в грудной клетке


Передозировка

Сообщения о передозировке фавипиравиром отсутствуют.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Препарат КОРОНАВИР не метаболизируетея цитохромом Р450, главным образом метаболизируетея альдегидоксидазой и частично метаболизируетея ксантиноксидазой. Препарат КОРОНАВИР ингибирует альдегидоксидазу и цитохром CYP2C8, но не индуцирует цитохром Р450.

Таблица 2. Межлекарственные взаимодействия

Препарат

Признаки, симптомы и лечение

Механизм и факторы риска

Пиразинамид

Г иперурикемия

Дополнительно повышается реабсорбция мочевой кислоты в почечных канальцах

Репаглинид

Может повыситься концентрация репаглинида в крови, возможно развитие нежелательных реакций на репаглинид

Ингибирование CYP2C8 приводит к повышению концентрации репаглинида в крови

Теофиллин

Концентрация фавипиравира в крови может повыситься, возможно развитие нежелательных реакций на фавипиравир

Взаимодействие с ксантиноксидазой может привести к повышению концентрации фавипиравира в крови

Фамцикловир

Сулиндак

Эффективность данных лекарственных препаратов может

Ингибирование фавипиравиром альдегидоксидазы может



Препарат

Признаки, симптомы и лечение

Механизм и факторы риска



быть снижена

привести к снижению концентрации активных форм данных препаратов в крови


Особые указания

При развитии побочного действия при применении препарата необходимо сообщать об этом в установленном порядке для осуществления мероприятий по фармаконадзору. Поскольку в исследованиях фавипиравира на животных наблюдалась смерть эмбрионов и тератогенность, препарат КОРОНАВИР нельзя назначать беременным и предположительно беременным женщинам.

1) При назначении фавипиравира женщинам, способным к деторождению (в том числе в постменопаузе менее 2 лет), необходимо подтвердить отрицательный результат теста на беременность до начала лечения. Женщинам, способным к деторождению, необходимо в полной мере объяснить риски и тщательно проинструктировать использовать наиболее эффективные методы контрацепции с их партнерами во время приема препарата и в течение 1 месяца после его окончания (презерватив со спермицидом). При предположении о возможном наступлении беременности необходимо незамедлительно отменить прием препарата и проконсультироваться с врачом.

2) При распределении в организме человека препарат КОРОНАВИР попадает в сперму. При назначении препарата пациентам-мужчинам необходимо в полной мере объяснить риски и тщательно проинструктировать использовать наиболее эффективные методы контрацепции при сексуальных контактах во время приема препарата и в течение 3 месяцев после его окончания (презерватив со спермицидом). Дополнительно необходимо проинструктировать пациентов-мужчин не вступать в сексуальные контакты с беременными женщинами.

3) При распределении в организме человека препарат КОРОНАВИР попадает в грудное молоко. При назначении препарата кормящим женщинам необходимо в полной мере объяснить риски и тщательно проинструктировать прекратить грудное вскармливание на время приема препарата и в течение 7 дней после его окончания.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.
Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг.

По 50 таблеток в банку полимерную (из полиэтилена) для лекарственных средств, укупоренную крышкой полимерной (из полипропилена) с контролем первого вскрытия.

На банку наклеивают этикетку из бумаги этикеточной или писчей или самоклеящуюся этикетку.

Каждую банку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона коробочного.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

1,5 года.

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

нажмите, чтобы увидеть

Ремиссия астении 60%+/-, депрессия ушла.
Венлаф 225 Миртаз 15 Тофизопам 25-50 Тройная омега, валериана(сон)

нажмите, чтобы увидеть

Ремиссия астении 60%+/-, депрессия ушла.
Венлаф 225 Миртаз 15 Тофизопам 25-50 Тройная омега, валериана(сон)

нажмите, чтобы увидеть

Ремиссия астении 60%+/-, депрессия ушла.
Венлаф 225 Миртаз 15 Тофизопам 25-50 Тройная омега, валериана(сон)

нажмите, чтобы увидеть

Ремиссия астении 60%+/-, депрессия ушла.
Венлаф 225 Миртаз 15 Тофизопам 25-50 Тройная омега, валериана(сон)