Современная клиническая психофармакология при пограничном расстройстве личностиАнтонио Дель Казале , 1 * Лука Бонанни , 2 Париде Барганья , 2 Франческо Новелли , 2 Федерика Фиаше , 2 Марко Паолини , 2 Франческа Форчина , 2 Гайя Анибальди , 2 Франческа Наталья Кортезе , 2 Алессия Яннучелли , 2 Барбара Адриани , 2 Роберто Бруньоли , 2соответствующий автор Паоло Джирарди , 1 Джоэл Пэрис , 3 года и Маурицио Помпили , 2 года
У пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) проявляются аффективные и поведенческие симптомы, вызывающие личностный дистресс, трудности в отношениях и снижение качества жизни с глобальными нарушениями функционирования, в основном при неблагоприятном течении болезни. Значительная часть расходов на здравоохранение посвящена решению этих проблем. Многие пациенты с ПРЛ получают лекарства, в основном те, кто не реагирует на психологическое вмешательство.
ЦельНаша цель состояла в том, чтобы оценить эффективность наиболее часто используемых стратегий фармакологических вмешательств при ПРЛ с всесторонним обзором области.
МетодыМы провели поиск в базе данных PubMed статей, посвященных наиболее часто используемым психотропным препаратам при ПРЛ. Мы включили рандомизированные контролируемые испытания и открытые исследования с участием взрослых пациентов с ПРЛ, сосредоточив внимание на эффективности и переносимости отдельных классов препаратов в отношении конкретных клинических проявлений, которые могут возникать при течении ПРЛ.
Полученные результаты
Специфические нейролептики второго поколения (АВП) или серотонинергические антидепрессанты могут быть эффективны при различных основных симптомах ПРЛ,
в основном включая симптомы настроения, тревогу и нарушение контроля над импульсами. Некоторые атипичные нейролептики также могут быть эффективны при психотических и диссоциативных симптомах. Специфические противоэпилептические средства могут быть полезны в некоторых случаях при лечении различных симптомов ПРЛ, в основном включая неустойчивость настроения, импульсивность и гнев.ВыводВ настоящее время не одобрено ни одно лекарство для лечения ПРЛ, и
клиницисты должны тщательно оценивать преимущества и риски медикаментозного лечения. Необходимы дальнейшие исследования для определения конкретных
персонализированных стратегий лечения с учетом клинической гетерогенности и возможных сопутствующих заболеваний ПРЛ.
Ключевые слова: пограничное расстройство личности, аффективная нестабильность, медикаментозное лечение, импульсивность, гнев, атипичные нейролептики, стабилизаторы настроения, антидепрессанты
1. ВВЕДЕНИЕПограничная патология была впервые описана Stern [ 1 ] как лежащая на «пограничной зоне» между психозом и неврозом. Эта конструкция не имела прямого отношения к личностным проблемам. Впоследствии его все чаще рассматривали как расстройство личности. Модель Лайнехана [ 2 ] оказала наибольшее влияние на рассмотрение основного симптома пограничного расстройства личности (ПРЛ) как нарушение регуляции эмоций. ПРЛ является наиболее изученной областью личности, поскольку оно клинически распространено [ 3 ] и значительно влияет на общество [ 4 ]. Его реакция на фармакологические вмешательства ограничена определенными симптомами [ 5 ].
Хотя состояние большинства пациентов со временем улучшается [ 6], ПРЛ может иметь
хроническое течение с симптомами выраженной импульсивности, неустойчивости настроения, проблем в межличностных отношениях и суицидальных наклонностей, что может негативно сказаться как на клинических исходах, так и на эффективности лечения.
Одной из основных клинических проблем является лечение хронических суицидальных наклонностей[ 7 ]. Постановка диагноза имеет решающее значение для планирования лечения.
Распространенность ПРЛ в сообществе оценивается примерно в 2% взрослого населения [ 8 ], но она присутствует у 9% амбулаторных психиатрических больных [ 9 ], а также распространена среди стационарных пациентов [ 10 ].
Преимущественно диагностируется у женщин(75%). Важно диагностировать ПРЛ у подростков, так как большинство случаев начинается на этой стадии развития [ 11 ].
Мы суммировали диагностические критерии ПРЛ, указанные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам-5 (DSM-5) [ 12 ] в таблице .11.
Таблица 1
Критерии диагностики ПРЛ (DSM-5).
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам-5 (DSM-5), пограничное расстройство личности характеризуется всепроникающей нестабильностью социальных отношений, представления о себе и эмоций; выраженная импульсивность, начинающаяся в раннем взрослом возрасте и присутствующая по меньшей мере в пяти из следующих контекстов:
• отчаянные попытки избежать реального или воображаемого отвержения, отражающие нетерпимость к одиночеству;
• Нестабильные и интенсивные отношения, отмеченные резкими и крайними сдвигами между идеализацией и обесцениванием;
• Нарушение идентичности, проявляющееся в нестабильном самовосприятии или самоощущении;
• Импульсивность, которая может привести к самоповреждению, по крайней мере, в двух из следующих областей: расходы, секс, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудное вождение, переедание;
• повторяющиеся суицидальные жесты или угрозы или членовредительство;
• Аффективная неустойчивость с выраженной реактивностью настроения;
• Хроническое чувство пустоты;
• частые проявления неуместного или сильного гнева или трудности с контролем гнева;
• Преходящие и связанные со стрессом параноидальные мысли или тяжелые диссоциативные симптомы
ПРЛ часто сосуществует со многими другими расстройствами, чаще всего с расстройствами настроения, употреблением психоактивных веществ, расстройствами пищевого поведения, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), а также другими расстройствами личности. Наиболее распространенным сопутствующим заболеванием является большая депрессия [ 13 ], хотя это совпадение также можно рассматривать как артефакт критериев DSM [ 6 ]. Пациенты с ПРЛ имеют высокий уровень членовредительства [ 14 ] и суицидальных попыток [ 15 ].]. В настоящее время имеется большой объем эмпирической литературы по психотерапевтическому лечению ПРЛ. Ряд методов лечения, основанных как на когнитивно-поведенческих, так и на психодинамических традициях, продемонстрировали
эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).
Результаты этих исследований позволяют предположить, что в большинстве случаев ПРЛ является излечимым расстройством. Самым известным и наиболее широко испытанным из этих методов лечения
является диалектическая поведенческая терапия [ 2 ], которая происходит от когнитивно-поведенческой традиции. В той же традиции существуют данные о схема-ориентированной терапии (SFT) [ 16 , 17 ] и более кратком лечении под названием «Системный тренинг для эмоциональной предсказуемости и решения проблем» (STEPPS) [ 18 ].]. Другие специфические для ПРЛ психотерапии происходят из психоаналитической/психодинамической традиции. Наиболее известными из них являются терапия, основанная на ментализации (MBT) [ 19 ] и психотерапия, ориентированная на перенос (TFP) [ 20 ]. В отличие от этих специальных методов лечения, хорошее психиатрическое управление (GPM) представляет собой универсальный подход к психотерапии и лечению ПРЛ [ 21 ]. Хотя прямых сравнений было немного, в настоящее время имеется достаточно данных из РКИ и метаанализов, чтобы предположить, что ни один из подходов не был последовательно признан лучше другого, что подтверждается недавним отчетом Кокрана [ 5 ], в котором также отмечается, что литература по длительным исследованиям долгосрочный результат остается редким.
Все психотерапевтические методы лечения имеют много общего; обычно основное внимание уделяется регуляции эмоций, взглядам на себя и других и неинтегрированным психическим состояниям. Кроме того, лечение ПРЛ обычно включает сосредоточение внимания на самонаблюдении, контроле сильных эмоций, снижении импульсивности и улучшении межличностных отношений [ 6 ].]. Что касается медикаментозного лечения, то в литературе имеется множество исследований, посвященных фармакологическому лечению ПРЛ, но нет ни убедительных доказательств в поддержку терапевтических показаний, ни существующего консенсуса относительно наиболее подходящей продолжительности психофармакологического лечения. Следует также отметить, что в большинстве опубликованных исследований выборки были относительно небольшими, а их результаты не воспроизводились последовательно. Наконец, нам необходимо рассмотреть социокультурные факторы, которые могли повлиять на опубликованные рекомендации [ 22 ].
Некоторые руководства весьма консервативны в отношении психофармакологии при ПРЛ. К сожалению, последний Кокрейновский отчет уже устарел [ 23 ], хотя готовится его пересмотр. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) [ 24] в рекомендациях указано, что антипсихотические препараты не следует использовать для средне- и долгосрочного лечения ПРЛ. Они советуют клиницистам рассмотреть медикаментозное лечение в случае кризиса, но его следует назначать не более чем на 1 неделю. В тех же руководствах говорилось, что при рассмотрении вопроса о медикаментозном лечении человека с ПРЛ по любой причине клиницисты должны учитывать существующие доказательства эффективности целевых препаратов и информировать пациентов. Хотя лечение коморбидных расстройств может быть важным, необходимо признать, что лекарства, которые эффективны у пациентов без расстройств личности, менее полезны у тех, у кого есть эти диагнозы [ 25 ].]. Взаимосвязь между ПРЛ и депрессией проблематична, потому что большинство пациентов соответствуют критериям обоих, но с очень разными психопатологическими характеристиками и реакцией на лечение. Дифференциальный диагноз наиболее важен для того, чтобы отличить ПРЛ от расстройств биполярного спектра, синдрома дефицита внимания/гиперактивности и посттравматического стрессового расстройства [ 26 , 27 ].
В рекомендациях Американской психиатрической ассоциации рекомендуется фармакотерапия, нацеленная на симптомы, что согласуется с выводом о том, что фармакология не влияет на общую тяжесть расстройства [ 28 , 29 ]. Однако, поскольку пациенты неоднородны, им может потребоваться индивидуальное лечение.
Целью этой статьи является обзор научных данных об эффективности основных препаратов, используемых для лечения его симптомов.2. МЕТОДЫМы провели поиск в PubMed, чтобы найти рецензируемые исследования, посвященные психофармакологическому лечению взрослых пациентов с пограничным расстройством личности. Мы использовали пошаговый метод для определения соответствующих экспериментальных статей.
Во-первых,
10 июля 2020 г. мы нашли исследования с помощью стандартного поиска по заголовку/аннотации в PubMed (
http://www.pubmed.gov ), используя термины «пограничное расстройство личности», «фармацевтика*», «лечение». », «терапия», «психофармакология»,
за исключением терминов «магнитное», «стимуляция», «электросудорожная», «ЭСТ», «шизофрения», «шизоаффективное», «посттравматическое стрессовое расстройство» и «ПТСР». ” Мы нашли 2203 статьи.
По Транскраниальной магнитной стимуляции - она дает очень хорошие результаты вплоть до ремиссии!!!Во-вторых, мы включили фармакологические испытания, систематические обзоры и метаанализы. Мы исключили статьи с выборками пациентов с ПРЛ менее 5 и исследования, включавшие пациентов с шизофреническим спектром и расстройствами обсессивно-компульсивного спектра, синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), отчеты о случаях, биполярных расстройствах, черепно-мозговых травмах и неврологических заболеваниях. Мы также исключили исследования, посвященные психотерапии, не сочетаемой с фармакологическим лечением, а также нервной стимуляции, транскраниальной магнитной стимуляции и нейрохирургическим исследованиям, а также исследованиям нейровизуализации и исследованиям на животных.
В-третьих, мы провели поиск исследований до рассматриваемого периода в ссылках на статьи и в PubMed через функцию «Похожие статьи», дополнительно рассматривая еще четыре исследования.
На этой основе мы рассмотрели 2205 исследований. Из них 484 не были сосредоточены на ПРЛ или не имели отношения к этой теме; 49 были отчетами о случаях или сериями случаев или имели недостаточное количество образцов; 620 специально ориентированы на психотерапию или психосоциальное лечение; 217 отзывов; 705 в основном сосредоточены на клинических или психопатологических аспектах; 7 были исследованиями нейровизуализации; 43 сосредоточились на других аспектах биологической психиатрии; 2 письма в редакцию; 2 были дубликатами; 10 были руководствами по лечению.
В-четвертых, мы, наконец, включили 66 статей, посвященных психофармакологическому лечению симптомов ПРЛ (см. блок-схему PRISMA, рис.11).
4. ОБСУЖДЕНИЕС конца двадцатого века стало очевидным, что фармакотерапия в сочетании с психотерапией может привести к клинически значимому улучшению настроения и поведенческих симптомов у пациентов с ПРЛ [ 30 ]. Основываясь на своих специфических механизмах действия, различные психотропные препараты могут положительно влиять на различные типы симптомов ПРЛ. Здесь мы обобщаем доказательства эффективности каждого препарата из основных психофармакологических классов ( т . е . нейролептиков, антидепрессантов, противоэпилептических и других препаратов) в отношении некоторых аспектов симптомов ПРЛ.
4.1. НейролептикиНейролептики показаны при лечении шизофрении и психотических проявлений расстройств настроения.
Эти препараты могут способствовать стабилизации настроения при длительном лечении больших депрессивных и биполярных расстройств. Эти препараты широко используются для лечения различных симптомов, которые могут возникать у пациентов с пограничным расстройством личности.
Оланзапин. Оланзапин является антагонистом серотониновых 5НТ 2А и дофаминовых D 2 рецепторов. Он не связан с экстрапирамидными симптомами из-за низкого сродства к D2- рецепторам , но может быть седативным средством из-за сильных антагонистических свойств М1 -мускариновых, Н1 - гистаминовых и α1 - адренорецепторов . Оланзапин также обладает свойствами антагониста 5HT 2C и более слабыми свойствами антагониста 5HT 7 и α 2 ,
что было связано с его антидепрессивной активностью [ 31 ].].
Имеются убедительные доказательства эффективности оланзапина при лечении большинства симптомов ПРЛ. 12-недельное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование показало
улучшение симптомов ПРЛ при приеме оланзапина в суточной дозе 2,5–5 мг, за исключением суицидальных наклонностей и членовредительства [ 32 ]. Специфические симптомы ПРЛ, которые значительно улучшились при использовании оланзапина,
включают сильный гнев, аффективную нестабильность, хроническое чувство опустошенности, нарушение личности, импульсивность, отчаянные попытки избежать покинутости и нестабильные личные отношения [ 33-35 ] . Лечение ПРЛ оланзапином в дозе 5–10 мг коррелировало с
улучшением различных симптомов, включая параноидальные мысли, диссоциацию, а также раздражительность и суицидальное поведение [ 36 ].]. Другие данные свидетельствуют об улучшении
как общего ПРЛ, так и симптомов депрессии при использовании оланзапина у таких пациентов [ 37 ]. Дальнейшие исследования показали, что сочетание оланзапина с флуоксетином может быть более эффективным, чем монотерапия оланзапином,
при депрессивных симптомах при ПРЛ [ 38 ]. Другие данные показали
значительное уменьшение депрессивных симптомов и клинической тревоги.
Добавленная диалектическая поведенческая терапия коррелировала со значительно большим улучшением частоты эпизодов импульсивности/агрессии [ 39 ].
Оланзапин оказался эффективным у женщин с ПРЛ для лечения симптомов тревоги и эпизодов страданий. 34 ].]. Помимо терапевтических эффектов оланзапина, следует оценить профиль переносимости, особенно в отношении увеличения массы тела и метаболического синдрома [ 32 , 37 ].
Кветиапин . Кветиапин является антагонистом как серотонина 5HT 2A , так и дофамина D 2 .рецепторов, но имеет несколько дифференцирующих фармакологических свойств, особенно в разных дозах и составах. Кветиапин имеет активный метаболит, норкветиапин, который обладает многими видами активности. Кветиапин может вызывать увеличение веса, повышать уровень триглицеридов натощак и резистентность к инсулину. Кветиапин доказал свою эффективность при ПРЛ в суточной дозе от 150 мг до 300 мг
для лечения сильного гнева, аффективной нестабильности, хронического чувства пустоты, нарушения личности и отчаянных попыток избежать покинутости, а также нестабильных личных отношений. Однако побочные эффекты чаще возникают у пациентов, принимавших дозу 300 мг, без большего улучшения, чем у тех, кто принимал 150 мг в день. 40 ].]. Лечение суточной дозой
300 мг коррелировало с
уменьшением гипоманиакальных и маниакальных симптомов. Тем не менее,
он не оказался полезным для контроля импульсивности [ 40 ].
Напротив, другие исследования показали снижение импульсивности у пациентов, принимавших кветиапин в суточных дозах от 50 до 400 мг (максимум до 800 мг/сут).
Злоупотребление психоактивными веществами и азартные игры, связанные с импульсивностью, также могут улучшиться. Применение кветиапина доказало свою эффективность в лечении симптомов депрессии и тревоги, а также в уменьшении эмоциональной нестабильности и психологического стресса при ПРЛ [ 41–45 ] , хотя и с некоторыми непостоянствами в отношении улучшения симптомов депрессии [ 41–45 ]. 43 ].]. Некоторые исследования показали эффективность кветиапина при лечении психотических симптомов у пациентов с ПРЛ, особенно в высоких дозах [ 43–46 ] . Другие данные подчеркивают, что кветиапин
может улучшать когнитивные симптомы [ 47 ]
и общее социальное и рабочее функционирование [ 43- ] при ПРЛ. Во включенных исследованиях
недостаточно доказательств эффективности кветиапина в отношении
суицидальных наклонностей и самоповреждающего поведения при ПРЛ. Сообщаемые несоответствия могут быть связаны с различными факторами, включая неоднородность исследуемых образцов, сопутствующие заболевания, другие сопутствующие методы лечения, различия в психопатологическом состоянии включенных пациентов, геномные аспекты и другие возможные экологические и биологические переменные. ].
Азенапин . Этот атипичный антипсихотик характеризуется антагонизмом к 5HT 2A , 5HT 2C , H 1 , α 2 и D 2 . Азенапин может оказывать седативный эффект, особенно при первом приеме, но не имеет высокой склонности ни к
экстрапирамидным симптомам,
ни к увеличению массы тела/дислипидемии, несмотря на его 5HT 2C .к более слабым антигистаминным свойствам добавляется антагонизм.
Азенапин в суточной дозе 5-10 мг улучшал общее функционирование, тревожность, агрессию и импульсивность у пациентов с пограничным расстройством личности. Как и оланзапин, он эффективно уменьшал эмоциональную лабильность, диссоциативные симптомы и параноидальные мысли. Недостаточно доказательств его эффективности при депрессивных симптомах, суицидальном/самоповреждающем поведении и нарушении личности у пациентов с пограничным расстройством личности [ 48 ]. Учитывая наличие только одного открытого РКИ, необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности азенапина в лечении симптомов ПРЛ.
Галоперидол . Этот типичный антипсихотик сильно блокирует дофаминовые рецепторы D 2 , уменьшая позитивные симптомы психозов и, возможно, агрессивное, взрывное и гиперактивное поведение. Блокируя D2 - рецепторы в полосатом теле, он может вызывать экстрапирамидные симптомы [ 31 ]. Лечение галоперидолом в суточной дозе 4 мг оказалось
эффективным у пациентов с ПРЛ при различных симптомах,
включая депрессию, гнев, враждебность, импульсивность, и особенно при некоторых шизотипических характеристиках, таких как параноидальные иллюзии мышления и идеи отношения [ 49 ].]. Другие данные подчеркивают, что комбинация
галоперидола и фенелзина приводит к
умеренному уменьшению симптомов раздражительности и депрессии в краткосрочной перспективе лечения ПРЛ [ 50 ] и ограниченной долгосрочной эффективности нейролептиков и ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО)-антидепрессантов [ 51 ].
Клозапин . Это антагонист как серотониновых 5НТ 2А , так и дофаминовых D 2 рецепторов (серотонин-дофаминовый антагонист) (SDA). Он имеет сложный профиль аффинности, так как может связываться с несколькими рецепторами, включая H 1 , α 1 , M 1 , 5HT 2B , 5HT 2C , 5HT 6 и 5HT 7 . Клозапин использовался только для лечения
тяжелых случаев БЛД из-за отсутствия показаний и проблем с переносимостью (риск агранулоцитоза, холинергических симптомов и эозинофильного миокардита) [ 31 ].]. Его назначали в суточной дозе от 25 до 100 мг, после чего у пациентов с тяжелым пограничным расстройством личности
наблюдалось улучшение нарушений мышления, изменений восприятия, подозрительности, иллюзий, диссоциативных симптомов и странных убеждений [ 52 ].
Однако его эффективность не была продемонстрирована при лечении замедления психомоторного развития, подавленного настроения, чувства вины, эмоциональной тупости и склонности к мании величия при ПРЛ [ 53 ].
Амоксапин . Кратковременное лечение амоксапином в суточной дозе 200 мг уменьшало шизофренически-подобные и депрессивные симптомы у пациентов с шизотипическими расстройствами личности, но не приводило к изменениям у пациентов с ПРЛ [ 54 ].
Арипипразол . Это частичный агонист дофаминовых рецепторов D2 и теоретически атипичный антипсихотик со сниженной экстрапирамидной симптоматикой и гиперпролактинемией [ 31 ]. У пациентов с ПРЛ арипипразол оказался
эффективным при лечении обсессивно-компульсивных симптомов, неуверенности в социальных отношениях, депрессии, беспокойства, агрессивности/враждебности, фобических симптомов, параноидального мышления и других психотических симптомов [ 55 , 56 ].
При длительном лечении он уменьшал депрессивные и тревожные симптомы, уменьшая количество гнева у пациентов с ПРЛ [ 55 ].]. Аугментация арипипразолом в течение 3 месяцев у резистентных к
сертралину пациентов с пограничным расстройством личности
улучшила общее клиническое впечатление и оказалась эффективной в лечении импульсивности, диссоциации и параноидальных мыслей. Это дополнительное лечение не показало значительных изменений в тревоге и депрессии у этих пациентов, а также не улучшило чувство покинутости, межличностные отношения, симптомы идентичности, парасуицидальное поведение, аффективную нестабильность, пустоту и вспышки гнева [ 57 ]. Необходимы дополнительные исследования влияния арипипразола на различные симптомы, включая отказ от ребенка, межличностные отношения, нарушение личности, парасуицидальное поведение, аффективную нестабильность и опустошенность.
Палиперидон . Этот препарат является антагонистом дофаминовых D2- и серотониновых 5HT2A - рецепторов и имеет сродство с H1- , α1- и α2-рецепторами [ 31 ]. Различные исследования показали его
эффективность в лечении психотических симптомов и импульсивного нарушения контроля при ПРЛ. Пероральный препарат (3–6 мг/день) или инъекция длительного действия (50–150 мг/день) приводили к
улучшению общего функционирования, импульсивности, гневу, параноидальным идеям и диссоциативным симптомам [ 58 , 59 ]. Основными проблемами переносимости могут быть возможное повышение уровня пролактина в сыворотке крови и проявление экстрапирамидных симптомов, особенно при пероральном применении [ 58 ].]. Основываясь на его метаболическом профиле, палиперидон пальмитат может быть более переносимым [ 59 ].
Недостаточно доказательств реакции на депрессивные симптомы, суицидальное и самоагрессивное поведение, а также аффективную нестабильность при лечении ПРЛ палиперидоном.Рисперидон . Краткосрочное (8 недель) лечение рисперидоном в низких и средних дозах (средняя суточная доза 3,27 мг) при БЛД с агрессивным поведением оказалось эффективным в лечении
агрессии.
Это лечение привело к общему улучшению, особенно в отношении депрессивных симптомов, и коррелировало с увеличением энергии и улучшением общего функционирования [ 60 ]. Эти данные подчеркнули необходимость дальнейших исследований для изучения эффективности рисперидона при лечении БЛД.
Тиоридазин. Одно 12-недельное открытое исследование показало, что тиоридазин может оказывать заметное влияние на пациентов с ПРЛ, включая улучшение импульсивности, аффективных и психотических симптомов и межличностных отношений. Однако седация и эректильная дисфункция были серьезными проблемами переносимости [ 61 ]. Никаких дальнейших исследований за этим свидетельством 1989 года не проводилось.
Зипрасидон . Этот атипичный антипсихотик имеет сродство с серотониновыми 5HT 2A , 5HT 1B и дофаминовыми D 2 рецепторами [ 31 ]. Зипрасидон в суточной дозе 80 мг для лечения пациентов с пограничным расстройством личности оказался
эффективным в контроле гнева, параноидальных мыслей, импульсивности и эмоциональной нестабильности, но не в отношении тревожных и депрессивных симптомов [ 62 ]. Использование зипразидона (диапазон суточной дозы 40–160 мг) можно рассматривать для лечения
острых случаев ПРЛ, учитывая сообщения об уменьшении суицидального риска и риска членовредительства, враждебности и агрессии, контроля импульсов и тяжелых симптомов тревожной депрессии [ 63 ]. ].
4.2. АнтидепрессантыНесколько исследований были сосредоточены на возможной эффективности антидепрессантов при лечении симптомов ПРЛ, в том числе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (
СИОЗС) и серотонина и норадреналина (
SNaRI), вводимых в качестве монотерапии или в дополнение к психотерапии.
Дулоксетин . Это мощный SNaRI, который в основном используется для лечения большого депрессивного расстройства, диабетической нейропатической боли, стрессового недержания мочи и генерализованного тревожного расстройства [ 64 ]. Он может быть эффективен не только при лечении аффективных расстройств или панического расстройства, но и при лечении нескольких кластеров симптомов ПРЛ [ 65 ].]. В открытом исследовании продолжительностью 12 недель 14 пациентов с ПРЛ получали лечение дулоксетином в суточной дозе 60 мг, при этом наблюдалось
статистически значимое улучшение клинического состояния, общей психопатологии и депрессии.
Дулоксетин избирательно эффективен при импульсивности и аффективной дисрегуляции (вспышки гнева, аффективная нестабильность). Это также может быть эффективным лечением из-за его положительного воздействия на пациентов с пограничным расстройством личности с соматическими симптомами [ 66 ]. Однако необходимы
дальнейшие исследования, посвященные лечению дулоксетином у пациентов с пограничным расстройством личности, чтобы лучше оценить его эффективность и переносимость.
Флуоксетин . Этот антидепрессант может усиливать серотонинергическую нейротрансмиссию за счет мощного и селективного ингибирования обратного захвата серотонина нейронами [ 67 ].
При фармакологическом лечении пациентов с пограничным расстройством личности флуоксетин доказал свою эффективность при импульсивном отсутствии контроля, уменьшении импульсивности, самоповреждающего поведения и чувствительности к отвержению [ 68 ].]. Это может более эффективно снизить агрессивное поведение у пациентов с ПРЛ у мужчин по сравнению с женщинами. Фармакологические эффекты флуоксетина также оценивали с помощью фтордезоксиглюкозы – позитронно-эмиссионной томографии (ФДГ-ПЭТ). Изменения регионарного мозгового кровотока (rCBF) в правой орбитально-лобной коре коррелировали с улучшением агрессии, с косвенной корреляцией между медиальной правой височной и орбитально-лобной корой rCBF [ 69 ].]. Улучшение общего клинического состояния пациентов с БЛД также наблюдалось при приеме флуоксетина в течение 6 месяцев в суточной дозе от 5 до 40 мг.
Наиболее чувствительными к лечению флуоксетином симптомами оказались чувствительность к отвержению, гнев, депрессивное настроение, нестабильность настроения, раздражительность, тревога, обсессивно-компульсивные симптомы и импульсивность (включая употребление психоактивных веществ и переедание) [ 70 ].
Эффективность флуоксетина, назначаемого в дозе 40 мг в день, была дополнительно изучена у пациентов с ПРЛ в ходе 12-недельного рандомизированного двойного слепого исследования, дополненного диалектической поведенческой терапией (DBT) по сравнению с плацебо и DBT (a была разработана 4-месячная терапия). Что касается исходного уровня, это исследование показало, что добавление флуоксетина к ДПТ не коррелирует с каким-либо дополнительным улучшением по сравнению с плацебо и ДПТ [ 71 ].
Лечение ПРЛ флуоксетином, назначаемым в течение 8 недель, коррелировало со значительным
улучшением общей тяжести психопатологии, дистресса и психотических симптомов ( например , параноидальных мыслей). Также может наблюдаться снижение импульсивности [ 72 ].
В дозах до 60 мг флуоксетин доказал свою эффективность в отношении общего профиля симптомов расстройства, особенно в отношении симптомов агрессивности и настроения, с очень значительным улучшением гнева и депрессии. У пациентов с ПРЛ, получавших флуоксетин, по сравнению с теми, кто принимал плацебо, наблюдалось снижение гнева и депрессии [ 68 ].
Вкратце, лечение флуоксетином может быть эффективным для контроля гнева, агрессии, дистресса, параноидальных мыслей, настроения и общего функционирования у пациентов с пограничным расстройством личности. Его эффективность при агрессивном поведении может быть связана с тем, что пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять агрессию во время состояний отклоненного настроения.Флупентиксол . Этот
антидепрессант имеет сходное сродство с дофаминовыми рецепторами D 2 , D 1 и 5-HT 2A и взаимодействует с рецепторами 5-HT 2A и D 1 [ 73 ].
Двойное дофаминергическое-норадренергическое действие может быть наиболее эффективным в улучшении подавленного настроения, усталости, низкой энергии и других симптомов большого депрессивного расстройства [ 74 , 75 ].]. В проспективном открытом исследовании с участием пациентов с пограничным расстройством личности при 8-недельном лечении низкой суточной дозой флупентиксола (3 мг) в соответствии с графиком титрования с добавлением проциклидина для предотвращения экстрапирамидных побочных эффектов наблюдались значительные улучшения общей психопатологии и симптомы импульсивности [ 76 ]. Эти улучшения могут быть приписаны нейролептическим эффектам и серотонинергическому сродству флупентиксола.
Флувоксамин .
Этот препарат облегчает серотонинергическую передачу за счет мощного и селективного ингибирования обратного захвата серотонина в пресинаптических нейронах. Общая антидепрессивная эффективность флувоксамина, вводимого в суточной дозе 100-300 мг в течение 4-6 недель, оказалась такой же эффективной, как и у различных трициклических антидепрессантов, включая имипрамин, кломипрамин и дезипрамин [ 77 ].
Его эффективность была продемонстрирована при лечении депрессии у пациентов с ожирением, обсессивно-компульсивным расстройством и нервной булимией, которые в ряде случаев могут сочетаться с ПРЛ. 78 ], и было предложено его использование для лечения симптомов ПРЛ [ 79 ].]. Флувоксамин
оказался эффективным при лечении быстрых изменений настроения при ПРЛ, при этом основной эффект проявлялся в первые 6 недель лечения, но эффективность при лечении импульсивности и агрессивного поведения отсутствовала [ 80 ]. ].
Венлафаксин . Этот SNaRI также очень слабо взаимодействовал с дофаминовыми рецепторами [ 81 ] и
оказался наиболее эффективным при депрессивных эпизодах без психотических признаков, проявляющих резистентность к стандартному фармакологическому лечению [ 82 ]. Учитывая его возможную эффективность в лечении различных аспектов ПРЛ, венлафаксин был протестирован на пациентах с ПРЛ, у которых проявлялись соматические симптомы и
самоагрессивное поведение. Его изучали с начальной суточной дозой 75 мг, разделенной на два приема, с увеличением на 75 мг каждые 3-7 дней в течение 12 недель, что показало значительное уменьшение соматических симптомов и самоповреждающего поведения [ 83 ].
4.3. противоэпилептические средстваНаиболее изученными противоэпилептическими препаратами для лечения БЛД являются
вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат, габапентин и карбамазепин.Вальпроат . Этот препарат действует при блокаде потенциалзависимых натриевых каналов и повышает уровень в мозге гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), что способствует его
антиманиакальному эффекту. Несколько исследований были посвящены его использованию в лечении пациентов с пограничным расстройством личности. Штейн и его коллеги провели одно из первых исследований в 1995 году. Это 8-недельное открытое исследование на пациентах с ПРЛ показало
значительное уменьшение общих симптомов, а также раздражительности [ 84 ]. Другое открытое исследование показало, что вальпроат может быть эффективным средством лечения
импульсивных и агрессивных симптомов у некоторых пациентов, которые не реагировали на другие препараты, включая серотонинергические антидепрессанты [ 85 ].]. Аналогичные результаты были получены в ходе двойного слепого 6-месячного РКИ Франкенбурга и Занарини с участием 30 женщин, у которых наблюдалось связанное с вальпроатом
улучшение межличностной чувствительности и гнева/враждебности, а также общей агрессии [ 86 ]. Кроме того, другие исследования продемонстрировали
снижение импульсивной агрессии и раздражительности при ПРЛ [ 87 , 88 ]. Совсем недавно Бозцателло и его коллеги провели 24-недельное последующее исследование после предыдущего 12-недельного рандомизированного исследования, в котором они сравнили
эффективность омега-3 жирных кислот, добавленных к вальпроевой кислоте, по сравнению с другими.монотерапия вальпроевой кислотой при БЛД. Положительные эффекты комбинированной терапии проявились, в частности, в отношении некоторых характерных симптомов ПРЛ, таких как
импульсивно-поведенческая дизконтроль, вспышки гнева и членовредительство. В долгосрочной перспективе комбинированная терапия оказалась значительно эффективной при лечении вспышек
гнева. Это позволяет сделать вывод о том, что выбор
комбинации омега-3 жирных кислот и вальпроевой кислоты в качестве эффективной длительной терапии будет оправдан только тогда, когда основным признаком расстройства является
гневное поведение [ 89 ]. Однако лечение вальпроатом в дополнение к ДБТ не оказалось более эффективным, чем лечение только ДБТ [ 90 ].], что подчеркивает важность психологических вмешательств при ПРЛ. Т
аким образом, применение вальпроевой кислоты у пациентов с ПРЛ продемонстрировало ее эффективность, особенно в отношении контроля симптомов раздражительности и агрессии. Необходимы дальнейшие контролируемые исследования, чтобы определить, какие пациенты с наибольшей вероятностью получат пользу от этого препарата, и открыть путь к персонализированным стратегиям лечения.
Ламотриджин . Ламотриджин — противоэпилептический препарат, блокирующий натриевые каналы. Механизм действия ламотриджина при лечении биполярного расстройства еще полностью не выяснен; однако считается, что блокировка потенциалзависимых натриевых каналов каким-то образом замешана. В некоторых исследованиях изучалось его использование в качестве стабилизатора настроения при ПРЛ. Тритт и его коллеги [ 91 ] провели 8-недельное двойное слепое РКИ с участием 27 женщин с ПРЛ,
показавшее значительное улучшение симптомов гнева и черт гнева. В том же направлении находятся результаты другого, хотя и предварительного, 12-недельного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования пациентов с ПРЛ с возможным коморбидным тревожным или большим депрессивным расстройством. Кроме того, было обнаружено, что ламотриджин эффективен при лечении
аффективной нестабильности и общей импульсивности.92 ]. Точно так же 18-месячное последующее исследование показало, что ламотриджин был более эффективен, чем плацебо, в
лечении аспекта агрессии,
особенно в отношении интенсивности и порога воспринимаемого чувства гнева [ 93 ]. Тем не менее, недавнее 52-недельное двойное слепое крупномасштабное многоцентровое РКИ с двумя группами по сравнению ламотриджина и плацебо у пациентов с пограничным расстройством личности не
показало значительного превосходства ламотриджина [ 94 ]. Эти данные подчеркивают, что ламотриджин не является клинически или более дорогостоящим, чем обычная помощь пациентам с ПРЛ [ 94 , 95 ].].
Вкратце, несмотря на то, что несколько исследований показали, что ламотриджин продемонстрировал эффективность в уменьшении симптомов агрессии, аффективной лабильности и импульсивности при ПРЛ, самое обширное исследование вообще не обнаружило никакого эффекта. Таким образом, на данном этапе клиницисты должны воздержаться от назначения этого препарата, ожидая дальнейших исследований для выяснения его эффективности.Топирамат . Топирамат является противоэпилептическим препаратом, который действует путем блокирования чувствительных к напряжению натриевых каналов; это приводит к ингибированию высвобождения глутамата и увеличению нейротрансмиссии ГАМК. Кроме того, топирамат действует как ингибитор карбоангидразы. В основных исследованиях, включенных в этот обзор, доказана эффективность топирамата в уменьшении симптомов ПРЛ. Никель и его коллеги провели двойное слепое РКИ с участием 42 мужчин с ПРЛ, продемонстрировав, что лечение топираматом вызывает улучшение симптомов, а также потерю веса.
Топирамат оказался эффективным средством, главным образом, при лечении гнева при ПРЛ [ 96 ].]. Во второй статье тех же авторов описано последующее исследование той же группы пациентов, которые оценивались каждые 6 месяцев в течение 18 месяцев. В группе топирамата наблюдалось даже большее улучшение симптомов ПРЛ, чем в группе плацебо, а потеря веса сохранялась даже через 18 месяцев [ 97 ]. Другое плацебо-контролируемое РКИ с участием 29 женщин с ПРЛ показало улучшение общих симптомов и
потерю веса [ 98 ]. Четвертое плацебо-контролируемое РКИ было проведено с участием 28 женщин с пограничным расстройством личности, получавших лечение топираматом по сравнению с. 28 на плацебо
. Это исследование продемонстрировало значительное улучшение симптомов соматизации, межличностной чувствительности, тревоги, враждебности, фобической тревоги и общей тяжести симптомов. Отсутствовала эффективность в лечении обсессивно-компульсивных симптомов, депрессии, параноидальных мыслей и психотизма. Что касается межличностных проблем, то наблюдалось улучшение чрезмерно авторитарных, соперничающих, интровертных и экспрессивных симптомов. Кроме того, наблюдалась потеря веса [ 99 ].
Топирамат доказал свою эффективность в лечении общих симптомов, за исключением психотизма, в последующем последующем исследовании [ 100 ].]. Во всех этих исследованиях были относительно небольшие выборки, но предполагалось, что топирамат
может быть действенным вариантом лечения ПРЛ. Чтобы прийти к твердому выводу, необходимы крупномасштабные исследования.
Габапентин . Габапентин является аналогом лейцина, который связывается с чувствительными к напряжению кальциевыми каналами, закрывая их и уменьшая чрезмерную активность нейронов и высвобождение нейротрансмиттеров. Шестимесячное открытое многоцентровое исследование продемонстрировало безопасность и эффективность габапентина при симптомах БЛД в суточной дозе 1200–3200 мг.
Этот препарат оказался эффективным при лечении тревоги, аффективной нестабильности и депрессивных симптомов у пациентов с ПРЛ, хотя его часто комбинировали с другими сопутствующими препаратами (47% анксиолитиков, 27% антидепрессантов, 13% нейролептиков) [ 101 ]. Габапентин может быть многообещающим терапевтическим подходом для лечения некоторых симптомов ПРЛ, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов.
Карбамазепин . Карбамазепин является противоэпилептическим препаратом, который взаимодействует с открытой конформацией чувствительных к потенциалу натриевых каналов, блокируя их и ингибируя высвобождение глутамата. Он широко используется в психиатрии, в основном при лечении биполярного расстройства из-за его антиманиакальной активности.
Однако двойное слепое РКИ карбамазепина при лечении БЛД в течение 30 дней показало отсутствие эффективности в лечении симптомов БЛД [ 102 ].
4.4. Другие наркотикиМемантин. Это блокатор канала рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA), который может регулировать гиперактивность глутамата. Его использование не по прямому назначению при лечении ПРЛ подтверждается гипотезой о нарушении регуляции глутамата и эксайтотоксичности основных симптомов ПРЛ [ 103 ]. На сегодняшний день только двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ показало, что доза 20 мг мемантина в день, добавленная к другому обычному медикаментозному лечению, хорошо переносилась и улучшала симптомы ПРЛ [ 104 ]. Учитывая существование только одного исследования, необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности мемантина по сравнению с плацебо и другими видами лечения у пациентов с пограничным расстройством личности.
Налоксон/налтрексон . Налоксон и налтрексон доказали
некоторую эффективность при ПРЛ. Диссоциация была менее выраженной в группе налтрексона, чем в группе плацебо [ 105 , 106 ], что косвенно подтверждает гипотезу о том, что налтрексон может
уменьшать диссоциативные симптомы у пациентов с пограничным расстройством личности. Что касается налоксона, то имеются данные об
отсутствии эффективности налоксона при БЛД. Разовая доза 0,4 мг не превосходила плацебо при лечении острой диссоциации у пациентов с пограничным расстройством личности [ 107 ]. Эти несоответствия можно объяснить различиями в дизайне исследований и малыми размерами выборки.
Налмефен .
Это антагонист опиоидных μ- и δ-рецепторов и частичный агонист κ-рецепторов. 8-недельное открытое исследование пациентов с ПРЛ и сопутствующим расстройством, связанным с употреблением алкоголя, показало, что лечение налмефеном было безопасным и эффективным для улучшения общей симптоматики ПРЛ, самоповреждающего поведения, симптомов употребления алкоголя и переедания [ 108 ].
Баклофен . Баклофен является агонистом рецепторов γ-аминомасляной кислоты типа B. Его использовали для лечения спастичности и алкогольной зависимости. Единственное исследование, посвященное ПРЛ, показало, что использование высоких доз баклофена у пациентов с ПРЛ и алкогольной зависимостью связано с усилением нейропсихиатрических проблем [ 109 ], поэтому
следует рассмотреть альтернативные методы лечения.
Клонидин . Исследование на женщинах с ПРЛ и острым аверсивным внутренним напряжением с побуждением к совершению членовредительства показало, что клонидин в дозе 75-150 мкг улучшал симптомы, уменьшая внутреннее напряжение, диссоциативные симптомы самоагрессивного поведения и суицидальные мысли [ 110 ]. ]. Насколько нам известно, это единственное исследование этого препарата при лечении ПРЛ,
поэтому необходимы дальнейшие плацебо-контролируемые исследования с более широкими популяциями.
Окситоцин . Окситоцин представляет собой нейропептид, продуцируемый в крупноклеточных нейронах паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса. Он играет важную роль в социальном познании, социальном поведении и обусловливании страха [ 111 , 112 ]. Он играет роль в патофизиологии тревожных расстройств благодаря своему участию в социальном внимании, положительной социальной оценке, просоциальном поведении и анксиолитическом эффекте [ 113 ]. Беспокойство и проблемы в социальном функционировании являются ключевыми симптомами ПРЛ; таким образом, окситоцин считался возможным лечением. Пилотное исследование продемонстрировало
его влияние на дисфорическую эмоциональную реакцию на стресс с тенденцией к более ослабленной кортизоловой реакции, связанной со стрессом [ 114 ].]. Другое недавнее исследование показало, что
интраназальный окситоцин по сравнению с плацебо значительно
улучшал аффективную эмпатию и мотивацию подхода при ПРЛ, указывая на благоприятный эффект разовой дозы у женщин с ПРЛ, регулируя их социальное функционирование аналогично здоровому контролю [ 115 ].
Интересной точкой зрения является то, что дисфункция социальных взаимодействий может быть серьезной проблемой ПРЛ. Лечение окситоцином может быть эффективным для этого аспекта и, следовательно, для других симптомов ПРЛ. Тем не менее, по-прежнему недостаточно доказательств эффективности, и необходимы дальнейшие исследования с более крупными выборками.Омега-3 жирные кислоты . Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 представляют собой α-линоленовую кислоту (ALA; 18:3 ω-3), стеаридоновую кислоту (SDA; 18:4 ω-3), эйкозапентаеновую кислоту (EPA; 20:5 ω-3), докозапентаеновую кислоту. (DPA; 22:5 ω-3) и докозагексаеновую кислоту (DHA; 22:6 ω-3). Многие исследования показали
улучшение психологических симптомов при приеме омега-3 жирных кислот [ 116 ]. Полиненасыщенные жирные кислоты, такие как EPA, могут увеличить высвобождение серотонина из пресинаптических нейронов за счет снижения уровня простагландинов E2; DPA может влиять на действие рецептора серотонина, увеличивая текучесть клеточной мембраны в постсинаптических нейронах; кроме того, потребление
морских омега-3 жирных кислот может помочь предотвратить и скорректировать тяжесть дисфункции головного мозга [ 117 ].].
Лечение омега-3 коррелировало со значительными преимуществами у пациентов с депрессивными эпизодами, как с большой депрессией, так и с биполярным расстройством [ 118 ]. Полиненасыщенные жирные кислоты
омега-3 были связаны с вальпроатом для лечения пациентов с ПРЛ, и эта комбинация оказалась эффективной при лечении импульсивности и враждебности [ 119 ]. Кроме того, этил-ЭПК был безопасным и эффективным при 8-недельной монотерапии у женщин с пограничным расстройством личности средней тяжести. У пациентов, получавших этил-ЭПК, по сравнению с плацебо,
наблюдалось значительное улучшение общих агрессивных и депрессивных симптомов [ 120 ]. Кроме того, необходимы исследования по БЛД для оценки эффективности омега-3 жирных кислот в различных видах и дозах, в течение более длительных периодов времени и на больших выборках.
(Нужна высококонцентрированная Омега 3 60-75-90%)
Йи Ган Сан . Используемый для лечения болезни Паркинсона,
Yi Gan San использовался в Азии для лечения симптомов нейродегенеративных заболеваний и детоксикации печени. Предварительное лечение Йи Ган Сан защищало дофаминергические нейроны от повреждения различными нейротоксинами [ 121 ]. Он может оказывать нейропротекторное действие путем ингибирования апоптоза, вызванного бета-амилоидом, в кортикальных нейронах [ 122 ]. Открытое исследование женщин с ПРЛ
показало значительное клиническое улучшение, которое произошло в течение 12 недель лечения как по шкале, оцениваемой врачом,
так и по самооценке. Его эффект был отмечен
через 2 недели, с улучшением общей психопатологии, депрессивных симптомов, агрессивного поведения и общего функционирования [ 123 ].]. Эти эффекты могут быть связаны с возможной нейропротекцией дофаминергических нейронов, что может быть терапевтической альтернативой и требует дальнейшего изучения. Тем не менее, эффективность Yi Gan San при симптомах ПРЛ должна быть подтверждена в дальнейших исследованиях, которые воспроизводят результаты
единственного исследования, проведенного до сих пор.
ВЫВОДВ настоящее время нет лекарств,
одобренных для лечения ПРЛ. Клиницистам следует
тщательно оценить преимущества и риски медикаментозного лечения пострадавших пациентов. Различные основные симптомы ПРЛ могут реагировать на медикаментозное лечение у пациентов, у которых не наблюдалось улучшения в результате психологических вмешательств. Различные серотонинергические антидепрессанты и атипичные нейролептики могут быть безопасными и эффективными для лечения аффективных симптомов, тревоги и нарушения контроля над импульсами. Атипичные нейролептики также могут быть полезны при лечении психотических и диссоциативных симптомов. Специфические противоэпилептические препараты могут быть полезны при лечении нестабильности настроения, импульсивных симптомов и гнева у пациентов с ПРЛ.
Использование препаратов, принадлежащих к другим классам, не показано при лечении симптомов ПРЛ.
ПС: Ваш психиатр должен быть знаком с этими исследованиями для того что бы правильно назначить препарат.
Я считаю, что стоит задать вопрос врачу по этому поводу:
Умеет ли он подбирать терапию для ПРЛ? Знаокм ли с исследованиями?
Я за год был у 5-ти психиатров и ни один из них не понимал что надо делать, просто смотрели пустыми глазами и говорили что надо советоваться с коллегами, это говорит о том, что они не умеют правильно подбирать для ПРЛ терапию, просто не знакомы с исследованиями, Да и с диагнозом ПРЛ как таковым они не знакомы вовсе