Депрессивные (аффективные) депрессивные расстройства, медицинская точка зрения Из-за чего возникает депрессия? В психиатрии причины две: 1) Внешние обстоятельства: так называемые экзогенные депрессии 2) Внутренние (преимущество генетические) так называемые эндогенные.
Вопрос два: почему разделяют разделяют потому, что разные подходы в лечение. Фокус психиатров сосредоточен на эндогенных расстройствах. Именно поэтому они и являются основными потребителями лекарств.
Немного скажу про причины, по-которой мозг нарушает работу. Основная проблема связана с нейромедиаторами. Они передают сигнал по мозгу, работая как такси. И возникновение симптомов всех психических болезней связаны с недостатком и переизбытком этих нейромедиаторов. Скептики: происходит нарушение на уровне рецепторов и других механизмов, но это, верно, излишние для этой статьи.
Про типы депрессии, основное деление связано с двумя типами: 1) Монополярная депрессия — это депрессия, которая протекает исключительно с депрессивными симптомами, минуя гипо(маниакальные) симптомы. 2) Биполярное аффективное расстройство — это неоднородное, с кучей побочных вариантов течения психическое расстройство. В Классическом виде предполагается, что чередуются депрессивные и гипо(маниакальные симптомы).
2.1 Оно же делится на два типа 1) Биполярное расстройство I типа. У таких больных маниакальный приступ протекает с психозом. 2) Биполярное расстройство II типа. У них же протекают гипомании, эти больные не впадают в психоз, но тем менее испытывают эйфорию. Очень часто этот тип встречается среди творческих людей.
Возьмемся за саму симптоматику депрессии. Возможно, я не самый лучший излагатель, но пусть будет тут душа. Ниже картинка, тут пояснения: Классическая депрессивные виды: 1) Конечно, тоскливая — она же сама классика проявляются примерно так 1) глубокая (витальная тоска) 2) сильная заторможенность 3) нарушения работы разума тяжелые больные падают от слабости, не могут читать, а в худшем случае впадают в полный ступор. 2) Апатическая депрессия - вместо эмоций камень. Вместо желаний пустота. Ничего не хочется, и главное человека начинает все устраивать. Чаще всего не хотят лечится. Дальше... Смешанные состояния: 3) Ажитированная депрессия - это депрессия с примесью маниакальных симптомов: наблюдается возбуждение, ускореность и скачки мысли. Главная угроза - у этих больных развязаны руки. У них есть сила на суицид и это единственная непсихотическая ггруппа, которую часто госпитализируют, чтобы снять угрозу.
Лечение. Антидепрессанты — это основной класс препаратов для лечения депрессии. Нужно поговорить о том, что это вообще такое и как оно работает. Итак — все антидепрессанты работают за счет увеличения заветных нейромедиаторов. Типы:
1) Ингибиторы МАО — первый исторический антидепрессант изониазид, который был изначально препаратом против туберкулеза, но затем заметили и его антидепрессивный эффект. Как оно работает? В мозгу есть фермент МАО, который разрушает нейромедиаторы, за счет этого и работает. Этот класс почти не используют из-за того, что они блокируют ферменты МАО в желудке — и из-за того требуется строгая диета Съешьте кусочек сыра — получите гипертонический криз. Это и убило этот класс. Есть обратимые ингибиторы МАО, например, пиразидол, которые не блокируют его в желудке. Но они крайне слабы по сравнению с другими классами. Ингибиторы МАО используют также для лечения паркинсонизма. Они блокируют МАО-Б. не дающие разрушить дофамин. 2) СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — самый популярный класс Работает за счет блокады обратного захвата серотонина. Обратный захват забирает нейромедиатор обратно в депо. При депрессии часто обратный захват усилен сильно, отчасти в этом и причина депрессии. Самый известный представитель флуоксетин, название которого известно каждому. По сути все препараты этого класса же яйца только в профиль. Поэтому при лечение частые смены в одном классе препаратов бессмысленное занятие. 3) ТЦА (Трициклические антидепрессанты) — названы в честь структуры. Являются одними из самых мощных АДов (сокр. от антидепрессанты). Но имеет проблемы все они обладают холинотическим действием, а это негативно влияет на сердце, вызывают запоры и невозможность сходить в туалет. Поэтому относится к средству последний линии. 4) СИОЗСиН (Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) — в отличие от СИОЗС ингибируют еще один нейромедиатор — Норадреналин. Серотониновая система является успокаивающей — поэтому часто СИОЗС плохо лечат апатию, и вообще могут вызвать апатический синдром, вызванный СИОЗС. Связано это с тем, что система серотонин -дофамина антагонистичны. Сильное увеличение серотонина вызывает снижение дофамина. СИОЗСиН не обладают такими побочками. Ноардреналин синтезируется из дофамина, и они связаны как две колбы. Поэтому они обладают стимулирующем действием и являются одним из самых мощных АД. Они не обладают холинотической активность — поэтому являются средством первой линии для тяжелых депрессий. 5) НаССа — это специфический класс АДов. Они работают за счет блокады рецепторов и выброса в следствие этого нейромедиаторов. Являются не самым сильным классом, Кроме миртазапина, который сравним с СИОЗСиН. Если спросить как работает миртазапин: то он блокирует серотониновые рецепторы. В частности 5-ht1 и 5ht3 типы. Первый вызывает выброса серотонина, второй дофамина — почему против апатии он сравним с СИОЗСиН. Кроме того блокирует адрено-2 рецепторы, выбрасывая ноардреналин. Порядок силы: НаССа (кроме миртазапина) -> СИОЗС -> СИОЗСиН и ТЦА. Так же очень эффективны ИМАО, но не используются по причинам написанным выше.
Путь по лекарствам далек: Антидепрессанты являются идеальным лекарством для больных монополярной депрессией. Но у больных биполярной депрессией АДы без нормотимиков ухудшают течение могут вызвать манию, смешанное состояние и быстрый цикл смены фаз.
Нормотимики — они же стабилизаторы настроение — основное лекарство для больных биполярной депрессией. По схеме работы неоднородны. Это очень важно, поэтому я пройдусь по лекарствам: 1) Литий — является нормотимиком, который эффективен и против депрессии, а также мании. Его эффект связан с тем, что в синапсе (место обитание рецептора) есть литивые ионы, и их регуляция влияет на уровень нейромедиаторов в синапсе, так же усиливает чувствительность рецепторов к нейромедиатору 2) Ламотриджин — это нормотимик обладающий исключительно антидепрессивным эффектом, и часто назначается монополярным больным в дополнение к антидепрессантам. Использует глутамат. В мозгу есть верховные нейромедиаторы глутамат и ГАМК. Глутамат усиливает секрецию нейромедиаторов, а ГАМК наоборот тормозит. Для биполярных часто используется как замена АД так как не ухудшает течение. 3) Карбамазепин — нормотимик с трициклическим строение из-за чего обладает легким АД эффектом. Обладает сильным антиманиакальным действием. Но сильное задевает цитохромы печение из-за чего сильно снижает концентрацию других препаратов. Есть оксакарбамазепин — он лишен недостатка с цитохромами и обладает тем же действием. 4) Вальпроаты — очень сильный нормотимик, который работает за счет ГАМК. Обладает сильный антиманиакальным действием, оказывает противопанический (прим. Панические атаки) эффект и по некоторым данным противотревожным для биполярников Еще одно личный пример: 6) Верапамил — является блокатором кальциевых каналов, которые вызывают антиаритмический эффект. Но кальциевые каналы есть в синапсе. Предположительно усиливает пропускаемость ГЭБ (это стена, которая защищает мозг от постороннего) и усиливает чувствительность рецепторов к нейромедиатору, защищая от резких колебаний чувствительности рецепторов. Кому показаны НТ ( прим. Нормотимики) — да всем депрессивным больным, но в особенности больным БАР, которым без них нельзя. Они при должном эффекте снижают длительность эпизодов и удлиняют ремиссию. НТ эффектом так же обладают атипичные нейролептики.
Следующий класс лекарств это нейролептики (антипсихотики) Делятся они на два типа: ТАП (Типичные антипсихотики) и АП (Атипичные антипсихотики).'
К типичным относятся, но, думаю, все знают галоперидол — он блокирует D-2 рецепторы в мозге — это дофаминовые рецепторы, вследствие чего наблюдается редукция психоза. Обладают большими побочками — нейролепсией, короче, поэтому больным любыми депрессивными расстройствами они не показаны. Скажу больше, для шизофреников на западе применяют исключительно атипичными нейролептиками
Атипичные антипсихотики — группа лекарств, которая обладает зачастую нормотимическое и АД действием. Они кроме блокады D-2 рецепторов (на самом деле другие тоже блокируют, если что) выполняют блокаду серотониновых рецепторов. Чаще всего блокадой рецепторов, что выбрасывает дофамин в зоны мозга, отвечающие за когнитивые функции и моторику. Практически не вызывают нейролепсии. Показаны больным БАР как нормотимик, особенно, если БАР I типа с психозом и обычным как добавка к АД.
Еще один класс это анкслиотики (противотревожные): Основной представитель класса бензодипиановое транквилизаторы — усиливают активность ГАМК, из-за чего снижают тревогу. Главная проблема — развития зависимость. Все бензодипианы кроме феназепама находится в наркотическом списке. Поэтому их теперь трудно достать Альтернатива габапентин и прегабалин (Лирика) — обладают противоболевым, противотревожными противо социофобным действием.
Небольшая стратегия лечения для примера. 1) Монополярное не хватило? Аугментация нормотимиками. Первая линия литий и ламотриджин. Вторая линия - добавление НаССа.
2) Биполярное как правило литий или вальпроаты (если маниакальное) -> Если после приступа депрессия осталась, то АД или ламотриджин.
__________________________________ Думаю за прошедший год многое поменялось и меня среди пациентов можно назвать номером один по знаниям и применением на практике Roman Bekker ( rbekker1@gmail.com) ты прав
|